匈牙利布达佩斯塞梅尔维斯大学医学影像中心
2026年1月29日
病史
一名 50 岁男性患者因大量咯血、呼吸困难和胸痛前往急诊科（ED）就诊。患者既往病史包括多种心脏危险因素及不良事件，包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、既往心肌梗死和二尖瓣成形术。体格检查的重要发现包括呼吸急促、左侧肺部可闻及痉挛性呼吸音及湿啰音，以及皮肤湿冷。实验室检查发现炎症标志物、高敏肌钙蛋白 T 和 D-二聚体水平升高。鉴于高度怀疑肺栓塞（PE），进行了针对性胸部 CT 血管成像（CTA），采用 ECG 门控螺旋采集及标准分辨率扫描模式，以确认 PE 并评估支气管动脉，为后续可能进行的栓塞治疗提供指导。
诊断
多期胸部 CTA 确认左侧 PE，并发梗死性肺炎（见图 2）。经与重症监护室会诊，认为不宜进行溶栓治疗。同样，因咯血归因于严重的梗死性肺炎，认为无需进行支气管动脉栓塞。开始经验性抗生素治疗，之后升级为哌拉西林-他唑巴坦联合甲硝唑。由于患者咯血明显，抗凝药物采用减量给药；尽管如此，抗 Xa 水平仍处于治疗范围内。胸部 CTA 还显示左肺门肿块浸润左下叶肺动脉分支（见图 2），右肺底部另有一个较小的圆形病灶，紧贴心包。一个月后复查扫描显示，左侧肿块已消退，而右侧外观良性的病灶未见变化。三个月后复查扫描未发现恶性肿瘤；肺不张和实变有所消退，但仍可见节段性及亚节段性栓子。
图 1：心脏的电影式容积再现技术（cVRT）图像（a）以及冠状动脉的曲面多平面重建图像（b-d）。(b) 为右冠状动脉，(c) 为左主干和左前降支（LAD），(d) 为左主干和左回旋支。箭头指示 LAD 中段完全型心肌桥。尽管心率较快且不规则，冠状动脉仍显示清晰（e）。
图 2：肺血管的冠状位最大密度投影（MIP）图像（a）显示左肺动脉下部存在充盈缺损。容积再现技术（VRT）重建图像（b、c）展示了肺血管分支：(b) 为横断面视图，可见左肺动脉内的充盈缺损（箭头）；(c) 为斜位视图，栓子以蓝色突出显示，同时也可见肺内实变（小箭头）。
评述
尽管已有研究证实，三重排除 CT（TRO-CT）能够排除三个血管区域的疾病（肺栓塞，PE；主动脉夹层，AD；冠状动脉疾病，CAD）[1]，但有关 TRO-CT 临床影响的文献仍存在空白。Araoz P.A. 等人发现，根据公认的临床风险评分，其患者队列中 65% 的患者需要针对 PE、AD 或 CAD 中至少两种疾病进行检查，这表明大部分患者可能受益于 TRO-CT 这样的综合检查[2]；不过，平均辐射剂量（23.8 ± 12 mSv；范围：3.7–84.1 mSv）和造影剂用量（144.6 ± 31.2 mL；范围：54–360 mL）差异很大。另一方面，Takx 等人发现，对于合适的患者，TRO-CT 可能缩短急诊科住院时间并降低成本，但与标准诊疗策略相比，TRO-CT 在 PE、AD 或 CAD 的诊断方面并无差异[3]。目前，由于当代比较证据有限，美国或欧盟的主要指南均未建议将 TRO-CT 常规作为未明确病因的急性胸痛患者在急诊科的初始检查。本病例报告可作为参考，提示 PCD-CT 或有助于重振 TRO-CT 这一诊疗模式。
在本病例中，针对性胸部 CTA 使采用等同于 TRO-CT 的检查方法成为可能。因此，扫描范围涵盖整个胸主动脉，并将扫描时相设置为使主动脉和肺动脉达到最佳强化。得益于光子计数探测器的高空间分辨率，也能够准确评估冠状动脉。
精细的空间细节（层厚 0.4 mm）使冠状动脉得以准确评估，从而排除严重 CAD（作为胸痛鉴别诊断的一部分）（见图 1）。采用 ZeeFree 等先进图像重建算法并结合预览序列功能后，尽管心率变异较大（最低：86，最高：158，平均：110），采集图像中仍只有轻微运动伪影。探测器级量子能谱成像功能（肺部分析重建）能够以极快速度检出 PE 导致的肺灌注缺损，并通过降低疾病严重程度分级，辅助后续治疗决策。使用 NAEOTOM Alpha.Prime CT 扫描仪并采用优化方案进行胸部 CTA，获得了适宜的剂量长度乘积（636 mGy*cm），实现了真正的“一站式”TRO-CT 检查。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha.Prime |
|---|
扫描部位 | 胸部 |
扫描模式 | QuantumPlus |
扫描长度 | 325.95 mm |
扫描方向 | 头尾向 |
扫描时间 | 4.881 s |
管电压 | 140 kV |
有效 mAs | 281.15 mAs |
图像质量等级 | 64 |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 22.4 mGy |
DLP | 636 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s |
螺距 | 0.29 |
层面准直 | 0.4 mm |
层宽 | 57.60 mm |
重建间隔 | 0.2 mm（心脏），1 mm（肺部） |
重建卷积核 | Bv44（心脏），Qr40（肺部） |
keV 水平 | 70（心脏），55（肺部） |
能谱重建 | VMI、肺部分析、VNC、碘 |
心率 | 110（范围：86–158） |
造影剂 | 350 mg/mL |
用量 | 80 mL + 50 mL 生理盐水 |
流速 | 4.5 mL/s |
延迟启动时间 | 在升主动脉内达到 200 HU 时触发团注追踪 |
图像：承蒙匈牙利布达佩斯塞梅尔维斯大学医学影像中心提供
参考文献：
[1]Takakuwa, K.M. 和 E.J. Halpern，《“三重排除”冠状动脉 CT 血管成像方案评估：在疑似急性冠脉综合征的低至中度风险急诊患者中使用 64 层 CT》。Radiology，2008。248(2)：第 438–46 页。
[2]Araoz, P.A. 等，《急诊科三重排除 CT：临床风险与结局（急诊科三重排除）》。Acad Radiol，2025。32(3)：第 1297–1305 页。
[3]Takx, R.A.P. 等，《急性胸痛患者中三重排除 CT 血管成像与标准诊疗的院内成本比较》。J Thorac Imaging，2020。35(3)：第 198–203 页。
此处所述西门子医疗客户的陈述基于其在特定环境中取得的结果。由于不存在“典型”的医院，且存在许多变量（例如医院规模、病例组合、IT 和/或自动化技术的应用程度），因此无法保证其他客户能够取得相同结果。
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