Le Qin，医学博士、哲学博士*；Haipeng Dong，医学博士*；Fuhua Yan，医学博士、哲学博士*,**；Xi Zhao，医学博士***；Wenjie Yang，医学博士、哲学博士*
* 中国上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科
** 中国上海，上海交通大学医学院健康科学与技术学院
*** Siemens Healthineers，中国
2025-01-08
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病史
一名 71 岁男性患者，有冠状动脉支架植入史，来院进行常规随访。患者共植入 4 枚支架，分别位于左主干（LM）、左前降支（LAD）近段和中段，以及左回旋支（Cx）。为评估冠状动脉支架通畅情况及斑块负荷，使用双源光子计数探测器（PCD）CT 扫描仪 NAEOTOM Alpha®，采用超高分辨率（UHR）扫描模式（Quantum HD Cardiac）进行了冠状动脉 CT 血管成像（CCTA）。
诊断
UHR CCTA 图像显示 3 枚相互连接的支架——一枚位于 LM 和 LAD 近段（4 mm），另两枚位于 LAD 中段（3 mm 和 2.75 mm）——均通畅，未见支架内再狭窄（ISR）征象。Cx 近段另见一枚单独的支架（3.5 mm），其中段可见内膜增生征象，导致管腔狭窄不足 50%。Cx 近段和远段、第二钝缘支及右冠状动脉（RCA）可见多处钙化斑块，RCA 中段另见两处混合斑块，均造成轻度狭窄。CT 检查结果归类为 CAD-RADS 2/S。排除了冠状动脉 ISR；患者无症状，因此认为无需进一步进行有创检查。
图 1：曲面 MPR 图像（图 1a）显示 LM 和 LAD 内有 3 枚相互连接的支架，未见 ISR 征象。支架梁以及支架外钙化斑块和混合斑块的组成部分均清晰可辨。Cx 近段的一枚支架（图 1b）其中段可见内膜增生征象（箭头），导致管腔狭窄不足 50%。Cx 近段和远段及 RCA（图 1c）可见多处钙化斑块，RCA 中段另有两处混合斑块（虚线箭头），均造成轻度狭窄。
图 2：采用常规图像（图 2a）和 UHR 图像（图 2b）重建的曲面 MPR 图像，对比显示 Cx 近段支架。常规图像中，支架中段的内膜增生看似造成 ISR；而 UHR 图像清楚显示管腔狭窄不足 50%，因此排除了 ISR。
图 3：采用 UHR 图像生成的电影式 VRT 图像，展示冠状动脉树的三维视图，并以蓝色突出显示支架和钙化斑块。
讨论
冠状动脉 ISR 定义为既往植入支架的动脉管腔再次狭窄超过 50%，需要进行血运重建。ISR 较为常见，其发生与支架、手术操作及生物学因素有关。为识别和描述 ISR 的潜在机制及病变基础，并指导临床管理，已采用冠状动脉内成像技术，如血管造影、血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）。[1] 根据美国心脏协会指南，使用传统能量积分探测器（EID）CT 评估冠状动脉支架通畅情况时，适用范围仅限于直径至少 3 mm 的支架，这是由于支架梁会产生晕染伪影，带来成像挑战。[2] 双源 PCD-CT NAEOTOM Alpha 推出 UHR 扫描模式后，相关评估能力有望得到提升。在 PCD 中，采用电场而非 EID 中的物理分隔来定义更小的探测器子像素，并对其分别读取，从而在保持几何剂量效率的同时提高空间分辨率。双源 PCD-CT 的 UHR 数据采集时间分辨率可达 66 ms。近期一项研究以有创血管造影为参考标准，使用该模式评估冠状动脉支架通畅性，阴性预测值达到 100%。[3]
本病例中，UHR 图像（0.2 mm，Bv72 卷积核）清晰显示低密度内膜增生导致管腔狭窄不足 50%，因此排除了 ISR。然而，将图像以 0.6 mm 厚度和 Bv48 卷积核重建，以模拟采用 EID-CT 进行 CCTA 时的常规图像重建，可能会误诊为 ISR，从而导致需要进一步进行有创检查。PCD-CT 提供的高空间分辨率和高时间分辨率相结合，可有效改善冠状动脉支架的显示，最大限度减少钙化斑块和支架梁造成的晕染干扰。[4] 这有助于医生准确评估支架通畅情况，并对患者管理作出适当决策。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描范围 | 心脏 |
扫描模式 | UHR 模式（Quantum HD Cardiac），心电图回顾性门控螺旋扫描 |
扫描长度 | 148 mm |
扫描方向 | 头尾向 |
扫描时间 | 8.1 s |
管电压 | 120 kV |
有效 mAs | 40 mAs |
IQ 等级 | 64 |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 20.5 mGy |
DLP | 332 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s |
螺距 | 0.19 |
层面准直 | 120 x 0.2 mm |
层厚 | 0.2 mm |
重建间隔 | 0.2 mm |
重建矩阵 | 768 x 768 |
重建卷积核 | Bv72，QIR 4 |
心率 | 59 bpm |
对比剂 | 400 mg/mL |
用量 | 75 mL + 43 mL 生理盐水 |
流速 | 4.3 mL/s |
延迟启动时间 | 升主动脉内达到 80 HU 时触发团注追踪 + 7 s |
图像由中国上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科惠允提供
