Jan Baxa 教授，医学博士、哲学博士
捷克共和国比尔森查理大学医学院及比尔森大学医院影像学方法科
2024年10月23日
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病史
一名59岁男性患者，三个月前接受了三支冠状动脉旁路移植术（CABG），因非特异性症状来到医院。他有五年前接受冠状动脉支架植入术的病史，并一直在接受抗凝治疗。为评估移植物、吻合口及支架的通畅情况，进行了前瞻性心电图触发序贯扫描，使用的设备为双源光子计数探测器 CT——NAEOTOM Alpha®。
诊断
冠状动脉 CT 血管成像（CCTA）显示三支旁路移植物及三个冠状动脉吻合口。左乳内动脉（LIMA）移植物起自左锁骨下动脉（LSA）近端，与左前降支（LAD）远端行端侧吻合。另见两支右侧大隐静脉移植物（SVG），均起自升主动脉前壁：上方一支跨越肺动脉主干，与 LAD 第一对角支（D1）行端侧吻合；下方一支外部配有 VEST 装置支撑，与后降支（PDA）行端侧吻合。该 SVG 中段显得较细，远端段可见两处严重狭窄。吻合口通畅，但有狭窄。LIMA 移植物和上方 SVG 及其吻合口均保持通畅，未见狭窄或闭塞。LAD 中段支架内见低衰减区，提示支架内再狭窄。对原生冠状动脉的评估显示广泛钙化。左主干（LM）、LAD 近端及左回旋支（Cx）钝缘支可见混合斑块，导致中度狭窄（50–69%）。此外，D1 近端及右冠状动脉（RCA）远端可见导致重度狭窄（>70%）的钙化斑块；LM、PDA 及 RCA 第一近端钝缘支（RMA1）也可见中度狭窄。冠状动脉为右优势型。未见心脏结构异常。
根据 CCTA 检查结果，考虑进行选择性冠状动脉造影，但由于患者没有特异性症状，未立即实施。
图1：电影式容积再现（VRT）图像（图1a）和曲面多平面重建（MPR）图像（图1b）显示，配有 VEST 装置的 SVG 与 PDA 行端侧吻合。中段显得较细。远端段可见两处严重狭窄（箭头）。斜位 MPR 图像显示 SVG 与 PDA 的吻合口通畅但狭窄（图1c，箭头）。
图2：电影式 VRT 图像（图2a）和曲面 MPR 图像（图2b、2c）显示，LIMA 移植物与 LAD 远端的吻合口通畅（图2a、2b，箭头），SVG 与 D1 的吻合口也通畅（图2a、2c，虚线箭头）。
图3：电影式 VRT 图像（图3a）以及 LAD（图3b）和 Cx 左钝缘支（图3c）的曲面 MPR 图像显示广泛钙化。LM、LAD 近端及 Cx 左钝缘支可见由混合斑块引起的中度狭窄（箭头）。
评论
SVG 是 CABG 中最常用的移植物。其主要局限在于，与动脉移植物相比，闭塞率较高。既往研究显示，SVG 失效主要由内膜增生所致，这是对动脉循环较高压力的一种适应性反应。VEST 装置是一种用于 SVG 的外部支撑装置，旨在通过机械方式减少 SVG 植入后的扩张，改善移植物血流模式，并进而减少内膜增生。[1] SVG 失效可能对患者造成显著不良临床影响，因此随访评估其通畅性十分重要。由于 CCTA 属于无创检查，可在较短采集时间内通过单次对比剂注射可靠显示移植物的完整走行，因此在 CABG 术后评估中越来越常用。本病例的难点在于，在不受 VEST 装置金属支杆造成的晕染和/或金属伪影干扰的情况下显示移植物管腔。
PCD-CT 可提供空间分辨率更高且具有固有能谱信息的能量分辨 CT 数据，且不受电子噪声影响。[2] 可重建虚拟单能图像（VMI），并以较低能级显示（本例为 55 keV），从而增强对比度并改善血管管腔的显示。ZeeFree 是一种新型重建技术，在重建过程中对相邻心动周期采集之间的转换进行非刚性配准，并应用于标准图像重建，以校正并减少因患者屏气不足、移动或采集期间心率不规则而造成的潜在错位。[3] 此外，双源 CT 原理带来的 66 ms 高时间分辨率（同样适用于 VMI 等能谱重建），结合改进的量子迭代重建算法（QIR）、优化的图像重建卷积核（Bv56）及更高的空间分辨率，使得能够清晰显示 VEST 装置内 SVG 的两处严重狭窄，且不受晕染或金属伪影干扰。对 LIMA 移植物、未配备 VEST 装置的 SVG、吻合口、支架及原生冠状动脉的评估也均取得良好效果。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描范围 | 心脏 |
扫描模式 | Quantumplus |
扫描长度 | 204 mm |
扫描方向 | 尾侧至头侧 |
扫描时间 | 7.9 s |
管电压 | 140 kV |
有效 mAs | 34 mAs |
IQ 等级 | 64 |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 13.8 mGy |
DLP | 332 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s |
层准直 | 144 x 0.4 mm |
层厚 | 0.4 mm |
重建间隔 | 0.2 mm |
重建卷积核 | Bv56 QIR 4 |
keV 能级 | 55 keV |
能谱重建 | 单能 Plus |
心率 | 60 – 62 次/分 |
对比剂 | 350 mg/mL |
用量 | 60 mL + 50 mL 生理盐水 |
流速 | 6 mL/s |
启动延迟 | 试验剂量峰值时间 + 2 s |
图像提供方：捷克共和国比尔森查理大学医学院及比尔森大学医院影像学方法科
