Jie Liu，RT*；Yanbo Gu，RT*；Yonggao Zhang，MD*；Jianbo Gao，MD*；Xi Zhao，MD**
* 中国河南省郑州大学第一附属医院放射科
** Siemens Healthineers，中国
2024年8月21日
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病史
一名60岁男性患者因过去一个月间歇性胸痛和气短前来医院检查。四年前，他曾发生心肌梗死，并接受了左前降支（LAD）冠状动脉支架植入术，植入两枚相互连接的支架（3.5 mm x 20 mm 和 3.0 mm x 38 mm）。一年后，他被诊断为肺癌，并一直接受化疗。六个月前，患者使用常规能量积分探测器（EID）CT进行冠状动脉CT血管成像（CCTA）复查，除左心室心尖部室壁瘤外未见明显异常。此次再次进行CCTA，以评估冠状动脉及支架通畅情况。检查采用双源光子计数探测器（PCD）CT（NAEOTOM Alpha®）的超高分辨率（UHR）模式，进行前瞻性心电门控序贯CCTA。
诊断
CCTA图像显示，LAD内有两枚相互连接的支架，均明确通畅。支架近端可见一处非钙化斑块，造成轻度狭窄（<50%）。此外，左回旋支（Cx）中段和右冠状动脉（RCA）可见另外两处混合斑块，具有点状钙化和正性重构等高危斑块（HRP）特征，并造成轻度狭窄。RCA内HRP远端还可见两处非钙化斑块，造成轻度狭窄。左主干（LM）、LAD近段和中段、Cx以及RCA内均可见多处钙化斑块，但未造成显著狭窄。左心室扩大，并可见心尖部室壁瘤。冠状动脉为右优势型。CT检查结果归类为CADRADS 2/P2/HRP/S。认为无需进一步进行有创检查。患者继续接受冠心病（CAD）药物治疗及肺癌化疗。建议短期临床随访。
图1：LAD曲面MPR图像对比显示支架通畅情况及支架近端非钙化斑块（箭头）的细节，该斑块造成轻度狭窄。PCD-CT采集的轴位图像以0.2 mm层厚、Bv72卷积核重建（图1a），并显示放大图（图1c）。常规EID-CT采集的轴位图像以0.625 mm层厚和标准卷积核重建（图1b）。
图2：曲面MPR图像对比显示Cx中段HRP（箭头）的细节。PCD-CT采集的轴位图像以0.2 mm层厚、Bv72卷积核重建（图2a），并显示放大图（图2c）。常规EID-CT采集的轴位图像以0.625 mm层厚和标准卷积核重建（图2b）。
图3：曲面MPR图像对比显示RCA中段HRP（箭头）以及其远端两处非钙化斑块（虚线箭头）的细节，这些斑块造成轻度狭窄。PCD-CT采集的轴位图像以0.2 mm层厚、Bv72卷积核重建（图3a），并显示放大图（图3c）。常规EID-CT采集的轴位图像以0.625 mm层厚和标准卷积核重建（图3b）。
图4：电影式VRT图像展示冠状动脉的三维视图，以及扩大的左心室和心尖部室壁瘤。支架和钙化斑块以绿色标示。
评论
使用常规CT评估冠状动脉支架通畅情况一直面临挑战，原因是支架梁会产生晕染伪影。美国心脏协会指南指出，对于虽接受指南推荐的管理和治疗、但仍出现症状变化的患者，适用范围仅限于直径接近3 mm的支架。[1] HRP与未来急性冠状动脉综合征（ACS）及病变相关缺血风险升高有关，已纳入CAD-RADS建议作为修饰因素。该建议指出，即使病变未造成阻塞，识别出HRP也意味着需要采取更积极的预防性治疗。[2] 研究显示，引发主要不良心血管事件（MACE）的罪犯斑块中，有一半此前造成的狭窄程度低于50%。[3]
CCTA评估冠状动脉支架通畅情况和HRP在技术上颇具挑战，需要兼顾高空间分辨率和高时间分辨率。双源PCD-CT NAEOTOM Alpha的问世为改善这一问题带来了可能。PCD-CT的UHR模式与常规EID-CT的工作方式不同。EID-CT依靠物理间隔形成较小的探测器像素，这会降低几何剂量效率；而PCD-CT则通过施加电场划分出更小的子像素，并分别读取信号，从而提高空间分辨率。一项近期研究以有创血管造影为参考标准，使用该模式评估冠状动脉支架通畅情况，获得了100%的阴性预测值。[4] UHR模式提升的空间分辨率以及双源技术实现的66 ms高时间分辨率，也有助于识别HRP特征。[5] 这种组合能够有效减轻钙化斑块和支架梁造成的晕染干扰。
本病例中，临床医生使用UHR模式成功评估了支架通畅情况并识别出HRP。由于认为无需进一步进行有创冠状动脉造影，因此患者得以避免相关费用和风险。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描范围 | 心脏 |
扫描模式 | UHR模式（Quantum HD Cardiac），前瞻性心电门控序贯模式 |
扫描长度 | 128.8 mm |
扫描方向 | 头尾方向 |
扫描时间 | 6.9 s |
管电压 | 120 kV |
有效mAs | 59 mAs |
IQ级别 | 85 |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 14.3 mGy |
DLP | 184 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s |
层准直 | 120 x 0.2 mm |
层厚 | 0.2 mm |
重建间隔 | 0.2 mm |
重建卷积核 | Bv72，QIR 4 |
心率 | 51–55 bpm |
对比剂 | 400 mg/mL |
用量 | 51 mL + 41 mL生理盐水 |
流速 | 4.1 mL/s |
延迟启动 | 在降主动脉内达到100 HU时触发团注追踪 + 7 s |
图像由中国河南省郑州大学第一附属医院放射科提供
