Yujie Gao，医学博士*；Song Luo，医学博士*；Xi Zhao，医学博士**
* 江苏省南京医科大学附属老年医院放射科 ** Siemens Healthineers，中国
2024年7月31日
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病史
一名 76 岁男性患者因心悸和胸闷就诊。14 年前，患者接受了冠状动脉支架植入术，在左主干（LM）和左前降支（LAD）植入了 3 枚重叠支架，并在回旋支（Cx）植入了 1 枚支架。11 年后，患者接受了能量积分探测器（EID）CT 冠状动脉血管成像（CCTA）复查，结果令人满意，无需进一步干预。随后患者接受药物治疗。此次，为评估冠状动脉及支架通畅情况，采用双源光子计数探测器（PCD）CT（NAEOTOM Alpha®）进行了 ECG 触发序贯超高分辨率（UHR）CCTA。
诊断
CCTA 图像显示，LM、LAD 近段和中段有 3 枚重叠支架，Cx 近段有 1 枚支架。除 Cx 支架外，所有支架均通畅；Cx 远段支架内可见非钙化斑块，导致重度狭窄（>70%）。右冠状动脉（RCA）中段还可见另一处非钙化斑块，具有点状钙化和正性重构等高危斑块（HRP）特征，并导致轻度狭窄（<50%）。LM、LAD 近段、RCA 中段及 Cx 近段可见多处钙化斑块，但均未造成显著狭窄。CT 检查结果分级为 CAD-RADS 4/P2/HRP/S。建议患者接受冠状动脉介入成形术，但患者拒绝，并继续接受药物治疗。
图 1：LM 和 LAD 的曲面 MPR 图像对比了不同重建方式：0.2 mm、Bv72 卷积核（图 1a，PCD-CT）；0.2 mm、Bv60 卷积核（图 1b，PCD-CT）；0.6 mm、Bv48 卷积核（图 1c，PCD-CT）；以及 0.75 mm、Bv49 卷积核（图 1d，EID-CT）。采用 0.2 mm 层厚和 Bv72 卷积核重建的图像清晰显示了支架通畅情况。
图 2：Cx 的曲面 MPR 图像按图 1 所示相同顺序对比了不同重建方式。采用 0.2 mm 层厚和 Bv72 卷积核重建的图像清晰显示了远段支架内导致重度狭窄的非钙化斑块（图 2a，箭头）。
图 3：RCA 的曲面 MPR 图像按图 1 和图 2 所示相同顺序对比了不同重建方式。采用 0.2 mm 层厚和 Bv72 卷积核重建的图像清晰显示了 RCA 中段伴点状钙化和正性重构的 HRP（箭头），该斑块导致轻度狭窄。
图 4：Cx（图 4a）和 RCA（图 4b）的曲面 MPR 图像放大显示了 Cx 远段支架内由非钙化斑块导致的重度狭窄（图 4a，箭头），以及 RCA 中段具有 HRP 特征（点状钙化和正性重构）的非钙化斑块（图 4b，虚线箭头）。图像采用 0.2 mm 层厚和 Bv72 卷积核重建。
图 5：电影式 VRT 图像展示了冠状动脉的三维视图，并突出显示支架和钙化斑块。所用轴位图像采用 0.2 mm 层厚和 Bv72 卷积核重建。
评论
冠状动脉支架植入术常用于冠状动脉血运重建，以改善心肌血流。长期临床结局取决于支架是否通畅。美国心脏协会指南指出，CCTA 可用于评估冠状动脉支架（直径 ≥3 mm）的通畅情况。[1] 然而，严重钙化斑块或支架杆造成的晕染伪影会影响冠状动脉管腔的显示，增加诊断难度。CT 技术不断进步，例如利用双源 CT 原理提升时间分辨率、优化扫描方案以及改进迭代重建算法，旨在提高 CCTA 对支架成像的诊断准确性。双源 PCD-CT 引入 UHR 模式后，该领域的成像效果进一步提升。近期一项研究采用 PCD-CT 的 UHR 模式，并以有创血管造影为参考标准评估冠状动脉支架通畅性，结果显示阴性预测值达到 100%。[2] PCD-CT 可在提高空间分辨率的同时，提供能量分辨 CT 数据，且无电子噪声。[3] 光子计数探测器无需在各探测器单元之间设置隔离层来防止光学串扰，因此其结构可比闪烁体探测器更精细。[4] 该技术采用电场而非物理隔离来划分更小的子像素，并分别读取信号，从而提高空间分辨率。这种方法还能提升探测器的几何剂量效率。更高的空间分辨率与较高的时间分辨率（66 ms）相结合，可有效克服晕染伪影[5]。
本病例中，临床医生利用 UHR 模式成功评估了支架通畅情况、由非钙化斑块导致的支架内再狭窄以及 HRP，为医生根据患者具体情况制定适当的治疗和随访方案提供了重要信息。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描范围 | 心脏 |
扫描模式 | UHR（Quantum HD Cardiac），前瞻性 ECG 触发序贯模式 |
扫描长度 | 128.8 mm |
扫描方向 | 头侧至足侧 |
扫描时间 | 10 秒 |
管电压 | 120 kV |
有效 mAs | 58 mAs |
IQ 等级 | 85 |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 11.8 mGy |
DLP | 152 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 秒 |
层准直 | 120 x 0.2 mm |
层厚 | 0.2 mm |
重建间隔 | 0.2 mm |
重建卷积核 | Bv60 / Bv72，QIR 4 |
心率 | 59 – 61 bpm |
对比剂 | 350 mg/mL |
用量 | 52 mL + 40 mL 生理盐水 |
流速 | 4 mL/s |
延迟时间 | 降主动脉内 CT 值达 100 HU 时触发团注追踪 + 6 秒 |
图像由江苏省南京医科大学附属老年医院放射科提供
