医学博士 Lili Száraz；医学博士、哲学博士、公共卫生硕士 Pál Maurovich-Horvat 教授；医学博士、哲学博士 Bálint Szilveszter
匈牙利布达佩斯塞梅尔维斯大学医学影像中心
2024年7月10日
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病史
一名46岁男性患者因非典型胸痛就诊。他存在较高的心血管风险，包括吸烟史和高血压。五年前，他曾发生非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），并接受了左冠状动脉三支冠状动脉旁路移植术（CABG），以及右冠状动脉（RCA）三枚药物洗脱支架（DES）植入术。当时认为RCA不适合进行旁路移植。患者一直接受包括阿司匹林、氯吡格雷和β受体阻滞剂在内的药物治疗。为评估移植物、吻合口及支架的通畅情况，医生要求进行CT随访扫描。因此，采用双源光子计数探测器CT（PCD-CT）NAEOTOM Alpha®，进行了超高分辨率（UHR）冠状动脉CT血管成像（CCTA）。CT扫描前，患者口服美托洛尔（50 mg），并舌下喷用硝酸酯类药物（0.8 mg）。
诊断
CCTA图像显示三支旁路移植物及三个冠状动脉吻合口。一支起自左锁骨下动脉（LSA）的左乳内动脉（LIMA）移植物与远端左前降支（LAD）端侧吻合。两支起自升主动脉前壁的右侧大隐静脉（SVG）移植物跨越主肺动脉，分别与LAD第一对角支（D1）和中间对角支（IM）端侧吻合。所有移植物及吻合口均保持通畅，无狭窄或闭塞迹象。RCA起始部至中段可见三枚相互连接的支架（直径3 mm，长度71 mm），未见支架内再狭窄。
原冠状动脉可见广泛钙化，导致左主冠状动脉（LM）和后降支（PDA）中度狭窄（50–69%），近端LAD重度狭窄（70–99%），以及中段LAD、近端和中段回旋支（Cx）闭塞。冠状动脉为右优势型。纤细的Cx被认为不适合介入治疗。未见心脏结构异常。
根据CCTA检查结果，认为无需进一步进行有创检查，并建议患者开始强化他汀类药物治疗。
图1：电影式容积再现（VRT）图像显示三支通畅的旁路移植物全貌——一支LIMA移植物与远端LAD吻合（箭头），两支SVG分别与LAD的D1（箭头）和IM（虚线箭头）吻合。支架置入的RCA也保持通畅。
图2：曲面多平面重建（MPR）图像显示吻合口通畅（箭头）：LIMA与远端LAD吻合（图2a–2b）、SVG与D1吻合（图2c），以及SVG与IM吻合（图2d）。
图3：曲面MPR图像显示RCA内三枚相互连接的支架保持通畅，未见支架内再狭窄。PDA可见中度狭窄，主要由钙化斑块所致。
评论
对于阻塞性冠状动脉疾病患者，CABG和冠状动脉支架植入术可改善心肌血流并缓解症状。长期临床结局取决于移植物、吻合口和支架是否通畅。传统上，移植物通畅性通过有创冠状动脉造影（ICA）评估；然而，该操作存在相关并发症风险，也面临技术难题。过去十年中，CCTA越来越多地用于CABG术后评估，因为它无创，且只需一次对比剂注射、较短的采集时间，就能可靠显示移植物的完整走行。[1] 对于尽管接受指南推荐的管理和治疗、症状仍发生变化的患者，使用常规CT评估冠状动脉支架通畅性的适用范围，按美国心脏协会指南仅限于支架直径不小于3 mm。[2]
近期一项采用PCD-CT UHR模式的研究，以有创血管造影为参考标准，评估冠状动脉支架通畅性，获得了100%的阴性预测值。[3] 这一结果显示了PCD-CT在支架成像方面的潜在优势。双源原理带来的高时间分辨率（66 ms）与PCD-CT提供的更高空间分辨率相结合，可改善图像质量，有效克服由支架梁或钙化造成的晕染伪影。[4] 光子计数探测器无需通过在各探测器元件之间设置隔离层来防止光学串扰。各个探测器像素由强电场界定。因此，相较于闪烁体探测器，其结构可以设计得更精细，[5] 从而形成更小的子像素，同时不损失辐射剂量效率。
本病例中，临床医生使用UHR图像成功评估了三支CABG移植物、支架以及原冠状动脉的通畅情况。由于未发现靶病变，无需进一步进行有创检查，从而避免了该患者接受有创冠状动脉造影所伴随的风险和费用。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描范围 | 心脏 |
扫描模式 | UHR模式（Quantum HD Cardiac） |
扫描长度 | 226.8 mm |
扫描方向 | 由尾侧向头侧 |
扫描时间 | 13.4 s |
管电压 | 120 kV |
有效毫安秒 | 61 mAs |
IQ等级 | 64 |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 35.3 mGy |
DLP | 838 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s |
螺距 | 0.18 |
层准直 | 120 x 0.2 mm |
层厚 | 0.2 mm |
重建间隔 | 0.2 mm |
重建卷积核 | Bv64 QIR 3 |
重建矩阵 | 1024 x 1024 |
心率 | 66–73 次/分 |
对比剂 | 400 mg/mL |
容量 | 四期注射方案：• 10 ml 生理盐水• 83 mL 纯对比剂• 30 mL（40%对比剂，60%生理盐水）• 50 mL 生理盐水 |
流速 | 5 mL/s |
启动延迟 | 左心房内达150 HU时触发团注追踪，延迟3 s |
图像由匈牙利布达佩斯塞梅尔维斯大学医学影像中心提供
