Muhammad Taha Hagar，医学博士*；Tobias Krauss，医学博士*；Constantin von zur Mühlen，医学博士**；Fabian Bamberg，医学博士、公共卫生硕士*
*德国弗赖堡大学放射科
**德国弗赖堡大学心脏科
2024年6月19日
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病史
一名48岁男性患者曾发生非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），两年前接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），植入了多支冠状动脉支架。患者没有冠状动脉疾病（CAD）的传统危险因素。这一意外事件对他的生活造成了深远影响，使他承受了巨大压力，甚至出现惊恐发作，导致多次前往急诊就诊。由于出现不良反应，患者还停用了他汀类药物治疗。考虑到患者年龄相对较轻，且症状受到心理因素影响，为随访检查优先选择非侵入性诊断方法，而非有创导管检查。因此，采用新型双源光子计数探测器（PCD）CT扫描仪 NAEOTOM Alpha®，以超高分辨率（UHR）扫描模式（Quantum HD Cardiac）进行冠状动脉CT血管造影（CCTA），评估冠状动脉斑块负荷及相关风险，并检查支架通畅情况。CT扫描前，患者接受了10 mg美托洛尔静脉注射及两次舌下含服硝酸甘油。
诊断
UHR CCTA图像显示5枚不同直径的支架均通畅*——右冠状动脉（RCA）近段一枚（4 mm），远段RCA后外侧支一枚较小的支架（2.5 mm），左前降支（LAD）远段两枚相互连接的支架（3.5 mm），以及回旋支（Cx）远段一枚较大的支架（3 mm）。所有支架均未见支架内狭窄。RCA近段可见一处非钙化斑块，导致轻度狭窄（25–49%）。LAD近段和中段还可见另外两处非钙化斑块，具有点状钙化及正性重构等高危斑块（HRP）特征，并导致轻度狭窄。CT检查结果分级为CAD-RADS 2/P2/HRP/S。由于没有急性症状，因此无需进一步进行有创检查。
图1：曲面MPR图像显示5枚不同直径的通畅支架——RCA近段一枚（4 mm），远段RCA后外侧支一枚较小的支架（2.5 mm）（图1a），LAD远段两枚相互连接的支架（3.5 mm）（图1b），以及Cx中段一枚较大的支架（3 mm）（图1c）。所有支架均未见支架内再狭窄迹象，包括远段RCA中的小支架。RCA近段可见一处非钙化斑块（图1a，箭头），造成轻度狭窄。LAD近段和中段还可见另外两处非钙化斑块，造成轻度狭窄（图1b，箭头）。请注意，支架杆与钙化斑块成分可清晰区分（图1c）。
图2：轴位图像和曲面MPR图像显示LAD近段和中段有两处非钙化斑块（箭头），具有点状钙化及正性重构等HRP特征，并造成轻度狭窄。
图3：两幅电影渲染图像概览了5枚不同直径的通畅支架——RCA近段一枚（4 mm），远段RCA后外侧支一枚较小的支架（2.5 mm），LAD远段两枚相互连接的支架（3.5 mm），以及Cx中段一枚较大的支架（3 mm）。RCA近段、LAD近段和中段可见轻度狭窄（箭头）
评述
对于风险较低至中等的患者，CCTA是排除阻塞性CAD不可或缺的诊断工具。[1] 尽管对于已确诊CAD的患者通常较少使用CCTA，但美国心脏协会近期指南认可了其在评估支架通畅性方面的价值：对于支架内径达到或超过3 mm的患者，若在接受指南指导的管理和治疗后仍出现症状变化，可考虑进行此项检查。[2]
严重钙化斑块或支架材料造成的晕染伪影带来了诊断挑战，限制了CCTA在此类情境中的应用。[3] 新型PCD-CT技术的问世，是克服这些挑战的一项重大进展：该技术通过半导体直接转换入射X射线光子。各个探测器像素由强电场界定，无需在像素之间设置隔板，因此可实现小尺寸子像素，同时不损失辐射剂量效率。这使得成像空间分辨率提升至110 × 110 × 160 μm³。[4] 近期研究进一步凸显了这些技术进步的重要意义：与传统能量积分探测器（EID）CT相比，PCD-CT有望减少伪影，并改善无创支架评估的图像质量。[5] 初步人体研究和体模研究显示，UHR PCD-CT在支架评估方面前景良好，尤其是在采用锐利的血管卷积核时。[6,7] 这种方法有助于在体内清晰显示支架腔；近期一项研究以有创血管造影为参考标准评估支架通畅性，阴性预测值达到100%。[8]
本病例采用Quantum HD Cardiac CT，为患者提供了无创评估支架通畅性和冠状动脉疾病的便利。此外，发现HRP意味着需要采取更积极的预防性药物治疗。考虑到患者对他汀类药物出现不良反应，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布等替代药物；研究已证实这些药物能够有效降低LDL胆固醇。[9] 未发现靶病变，因此无需进一步进行有创检查。患者出现的非特异性症状不太可能是既往CAD进展所致。
总之，PCD-CT准确评估支架患者的能力，进一步证实了其在心脏成像中的价值。这种可靠的方法有望扩大无创技术的应用范围。随着PCD-CT临床可及性、应用经验和科学证据不断增加，它可能逐渐影响临床管理实践和临床指南。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描部位 | 心脏 |
扫描模式 | UHR模式（Quantum HD Cardiac） |
扫描长度 | 129.6 mm |
扫描方向 | 头侧至足侧 |
扫描时间 | 7.6 s |
管电压 | 120 kV |
有效mAs | 59 mAs |
IQ等级 | 79 |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 41.4 mGy |
DLP | 581 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s |
螺距 | 0.16 |
层面准直 | 120 x 0.2 mm |
层厚 | 0.2 mm |
重建间隔 | 0.1 mm |
重建矩阵 | 1024 x 1024 |
重建卷积核 | Bv60 / Bv72（QIR等级4） |
对比剂 | 370 mg/mL |
用量 | 80 mL + 50 mL生理盐水 |
流速 | 6 mL/s |
延迟启动 | 试验团注 |
图像由德国弗赖堡大学放射科惠允提供
