医学博士 Muhammad Taha Hagar；医学博士、公共卫生硕士 Christopher L. Schlett 教授；医学博士 Fabian Bamberg 教授
德国弗赖堡大学医学中心诊断与介入放射科
2024年2月26日
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病史
一名64岁男性患者，家族中有心肌缺血和冠状动脉疾病病史，因运动时出现非典型胸部不适、静息时出现心悸而就诊。血液检查显示胆固醇水平正常，甘油三酯轻度升高（204 mg/dl）。近期的运动心电图检查显示，在最大运动阶段及运动后早期阶段均观察到室性期前收缩。根据当前国际指南，[1] 对冠状动脉疾病（CAD）的验前概率评估为低至中等，因此使用双源光子计数 CT（PCCT）NAEOTOM Alpha®，采用超高分辨率（UHR）模式（Quantum HD cardiac）进行冠状动脉 CT 血管成像（CCTA），以排除运动诱发的冠状动脉供血不足这一潜在症状病因。
诊断
钙化积分评估显示冠状动脉斑块负荷严重（P4），Agatston 评分为 1172，超过同年龄和同性别人群的第90百分位。左前降支（LAD）近段和右冠状动脉（RCA）近段可见广泛钙化。为减少钙化造成的潜在晕染伪影并改善空间细节显示，后续 CCTA 采用了 UHR 模式，所得图像具有诊断价值：LAD 和 RCA 近段均可见具有高危特征的混合斑块，其特点包括低衰减斑块成分（<30HU）及正性重构。LAD 和 RCA 近段可见轻度冠状动脉狭窄（25–49%）。回旋支（Cx）可见非钙化斑块，但无狭窄。左心室大小正常，射血分数（EF）正常，为69%，未见肥厚。根据 CAD-RADS 2.0 共识声明，[2] 该患者的 CCTA 分级为 CAD-RADS 2/P4/HRP。随后，患者被转诊至门诊心脏科医生处。建议调整危险因素、使用他汀类药物进行强化预防性药物治疗，并在短期内进行临床随访。
图1：钙化积分扫描的轴位图像显示 LAD 近段（图1a）和 RCA 近段（图1b）广泛钙化，Agatston 评分为1172，超过同年龄和同性别人群的第90百分位。
图2：冠状动脉曲面多平面重建图像（MPR，0.2 mm）显示 LAD 近段（图2a）和 RCA 近段（图2b）存在非阻塞性狭窄（<50%）；尽管存在广泛钙化，管腔仍清晰可见，未受到明显晕染伪影干扰。LAD 和 RCA 近段均可见具有高危特征的混合斑块，其特点包括低衰减斑块成分（<30HU）及正性重构。Cx（图2c）可见非钙化斑块，但无狭窄。
图3：三维电影渲染图像突出显示 LAD 和 RCA 近段的钙化斑块（蓝色）。请注意，渲染所用图像采用 0.2 mm 层厚和 Bv64 锐利卷积核重建。
评述
高危斑块（HRP），过去称为“易损斑块”，具有点状钙化、低衰减斑块（< 30 HU）、正性重构及“餐巾环征”等特征。无论狭窄程度如何，这类斑块均与未来发生急性冠脉综合征（ACS）及病变特异性缺血的风险升高相关。CAD-RADS 建议已将 HRP 纳入修饰因素，提示一旦发现 HRP，即应考虑采取更积极的预防性治疗，包括针对非阻塞性病变的治疗。[2] 研究显示，导致主要不良心血管事件（MACE）的罪犯斑块中，有一半源自此前造成狭窄程度 < 50% 的斑块。[3] 对患者管理而言，进行更准确、个体化的风险分层至关重要。本病例中，尽管患者胆固醇水平未升高，也无严重冠状动脉狭窄，但鉴于广泛冠状动脉钙化、患者年龄及家族史，首要治疗措施为他汀类药物治疗。不过，发现 HRP 后应进行更密切的临床随访，并通过影像学监测病变特异性斑块进展，从而调整患者管理决策，使治疗更具个体化，并针对具体病变。
在 CT 影像中识别 HRP 特征需要最佳的空间和时间分辨率，同时尽量减少钙化斑块造成的晕染伪影。本病例采用 UHR 模式进行图像采集，层准直为 120 x 0.2 mm，并使用锐利卷积核（Bv64）进行图像重建——这种特殊扫描模式目前仅适用于 PCCT。[4] 近期临床研究报告显示，即使存在广泛钙化，使用该模式进行冠状动脉评估也具有出色的成功率和诊断准确性。[5] 此外，采用最高强度的 Quantum 迭代重建（QIR level 4）可进一步降低图像噪声并提高清晰度。
如本病例所示，即使存在严重冠状动脉钙化，采用 UHR 模式的 CCTA 仍能提供有关患者心脏健康的重要信息，有助于医生识别 HRP 并排除阻塞性冠心病。Quantum HD cardiac 带来的优异图像质量，使 CT 检查结果有助于患者风险分层和临床管理决策。由于该患者在 CT 评估后无需接受有创血管造影，因此可以降低相关费用。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描范围 | 心脏 | 心脏 |
扫描模式 | 钙化积分，Turbo Flash 模式 | CCTA，UHR 模式 |
扫描长度 | 138 mm | 124.5 mm |
扫描方向 | 头尾向 | 头尾向 |
扫描时间 | 0.18 s | 8.8 s |
管电压 | 90 kV | 120 kV |
有效 mAs | 12 mAs | 48 mAs |
剂量调制 | CARE Dose4D | CARE Dose4D |
CTDIvol | 0.85 mGy | 29.9 mGy |
DLP | 16.7 mGy*cm | 421 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s | 0.25 s |
螺距 | 3.2 | 0.15 |
层准直 | 144 x 0.4 mm | 120 x 0.2 mm |
层厚 | 0.2 mm | 0.2 mm |
重建间隔 | 0.2 mm | 0.1 mm |
重建卷积核 | Bv40 | Bv64，QIR 4 |
重建矩阵 | 512 x 512 | 1024 x 1024 |
心率 | 47 bpm | 51 bpm |
对比剂 | 不适用 | 370 mg/mL |
容量 | 不适用 | 85 mL + 49 mL 生理盐水 |
流速 | 不适用 | 6 mL/s |
延迟启动 | 不适用 | 试验剂量 |
图像由德国弗赖堡大学医学中心诊断与介入放射科提供，谨致谢意
