Fides Regina Schwartz，医学博士；Timothy Amrhein，医学博士
美国北卡罗来纳州杜克大学医疗系统放射科
2024年1月12日
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病史
一名58岁女性患者有10年的偏头痛、耳鸣和直立性头痛病史，被转诊至神经放射科接受评估。其症状符合自发性颅内低压（SIH）的典型表现，脑部增强 MRI 确认了诊断，显示硬脑膜强化、静脉扩张和脑下垂。三年前曾尝试寻找致病的脊髓脑脊液-静脉瘘（CVF），但未能成功。患者接受了 CT 脊髓造影（CTM），检查使用双源光子计数 CT（PCCT）NAEOTOM Alpha®，并采用超高分辨率（UHR）扫描模式（Quantum HD），以在最终治疗前识别并定位 CVF。
诊断
此前在能量积分探测器（EID）CT 上以 0.625 mm 层厚采集的 CTM 图像显示多个节段的脊神经根袖明显，但未能检出 CVF（图 1a）。此次检查中，患者在左侧卧位、右侧卧位和俯卧位下，分别于静息、吸气末屏气及 Valsalva 动作期间，在腰椎穿刺后向蛛网膜下腔注入 10 mL 碘帕醇（300 mg/mL），并使用 PCCT 以 0.2 mm 层厚采集 UHR CTM 图像。吸气末采集的 UHR 图像显示，致病的亚毫米级 CVF 起源于右侧 T5 节段，邻近椎旁静脉内可见造影剂，证实了这一发现（图 1b）。碘图（图 1c）以及采用电影式容积再现技术（cVRT）生成的 3D 图像（图 1d）进一步提高了图像清晰度。CVF 的检出和定位使患者得以转诊至神经外科，接受外科结扎这一根治性治疗。手术成功，患者症状消失，脑部 MRI 上的 SIH 表现也恢复正常。
图 1：在 T5 节段以 EID CT、0.625 mm 层厚采集的轴位图像（图 1a）显示，椎管右侧可见明显的神经根袖（星号），未见明显 CVF。使用 PCCT 以 0.2 mm 层厚采集的 UHR 图像（图 1b）显示，同一节段存在明显的神经根袖（星号）和清晰可见的 CVF（箭头）。碘图（图 1c，0.4 mm）和薄层 cVRT 图像（图 1d）显示同一位置的 CVF（箭头）。
评论
CVF 是脊髓蛛网膜下腔与邻近椎旁静脉之间的异常连接。这些异常连接会使脑脊液（CSF）不受控制地流入静脉系统，最终导致颅内低压。尽管 CVF 直到近年才得到确认，但它们已迅速成为 SIH 患者脊髓 CSF 漏的常见病因，尤其是在初次脊髓影像检查未显示明显漏液的病例中。
CVF 最常见于胸椎，尤其是 T7 至 T12 下胸椎节段。不过，它们也可能发生在上胸椎节段，本病例即为一例。上腰椎或下颈椎节段的瘘管较少见。CVF 在解剖上与神经根袖相关，其瘘口常起源于神经根袖本身，本病例亦是如此。尽管一些病例系列提示瘘管可能存在侧别偏好，但目前支持这种倾向的证据并不充分，CVF 可发生在脊柱任一侧。
与最早被描述为颅内低压病因的硬脑膜撕裂不同，大多数 CVF 不会导致 CSF 积聚于硬膜外腔。由于缺乏硬膜外液体积聚，通过常规解剖影像检查检测 CVF 较为困难。因此，必须使用专门用于显示 CSF 的脊髓造影对比剂，才能将其显现出来。因此，常用于检测硬膜外 CSF 漏的常规脊柱 MRI 无法有效识别 CVF，而 CTM 已成为更佳的影像检查方式。传统 EID CT 扫描仪面临的挑战在于，如何在不增加辐射剂量或不接受过多图像噪声的前提下提高空间分辨率。PCCT 的问世使这一目标成为可能。无需使用梳状滤线栅等额外硬件缩小探测器开口、以牺牲剂量效率为代价，即可在完整剂量效率下采集 UHR 图像；而在 EID CT 上则需要采用此类方式。本病例显示，采用传统薄层扫描方法在 EID CT 上进行的既往扫描未能显示 CVF，而此次借助 PCCT 固有的 UHR 模式成功检出，且辐射剂量降低了 79%（PCCT 为 8.6 mGy，EID CT 为 41.3 mGy）。在图像重建过程中采用基于模型的迭代重建方法——Quantum Iterative Reconstruction（QIR）——进一步降低图像噪声。值得注意的是，UHR 图像与能谱信息（尽管其分辨率有所降低）的结合是 PCCT 独有的优势；它可利用同一组数据生成 UHR 形态图像和含化学成分信息的能谱图像（碘图）。本病例中，基于能谱信息生成的碘图进一步增强了对 UHR 图像所检出 CVF 的判断信心。更清晰的显示有助于医生作出可靠诊断，并制定恰当的治疗方案。患者终于摆脱了长期头痛的困扰。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描部位 | 脊柱 |
扫描模式 | UHR（Quantum HD） |
扫描长度 | 354 mm |
扫描方向 | 尾侧至头侧 |
患者体位 | FFDR（足先进，右侧卧位） |
扫描时间 | 7.6 秒 |
管电压 | 140 kV |
有效 mAs | 74 mAs |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 8.58 mGy |
DLP | 341 mGy*cm |
旋转时间 | 0.5 秒 |
螺距 | 0.85 |
层准直 | 120 x 0.2 mm |
层厚 | 0.2 mm |
重建间隔 | 0.2 mm |
重建卷积核 | Br48u，QIR 4 |
对比剂 | 碘帕醇（300 mg/mL） |
注射量 | 10 mL |
流速 | 手动注射 |
图像由美国北卡罗来纳州杜克大学医疗系统放射科惠允提供
