@TilmanEmrich, 医学博士*；Moritz Halfmann，医学博士*；Michaela Hell，医学博士**
* 德国美因茨约翰内斯·古腾堡大学医学中心诊断与介入放射科
** 德国美因茨约翰内斯·古腾堡大学医学中心心脏科
2023-08-11
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病史
一名 62 岁女性患者因典型心绞痛且心血管风险因素较多，前往本院胸痛中心就诊。患者近期出现症状，肌钙蛋白水平和心电图均正常，同时有动脉高血压、高脂血症和肥胖病史（BMI 35.6 kg/m2）；综合这些因素，冠状动脉疾病（CAD）的检查前概率为中等。为评估或排除 CAD，采用双源光子计数探测器（PCD）CT，以超高分辨率（UHR）模式进行了冠状动脉 CT 血管造影（cCTA）。
诊断
钙化积分扫描显示冠状动脉斑块负荷严重（P3），三个冠状动脉供血区均有钙化（钙化体积 795 mm3，Agatston 评分 993）。cCTA 图像显示左前降支（LAD）存在 CAD-RADS 3 级病变（中度狭窄，50%–69%）；结合临床表现，遂进行有创冠状动脉造影（ICA）、血流储备分数（FFR）测定和光学相干断层成像（OCT）。有创 FFR 检查显示 LAD 病变没有血流动力学意义。除该病变外，可见弥漫性冠状动脉硬化，但未见其他有临床意义的狭窄。值得注意的是，采用 UHR 重建（0.2 mm，Bv64 卷积核）时，可见右冠状动脉（RCA）第 3 段远端钙化斑块表面有一层纤维帽，最小管腔面积为 2.2 mm2；而同次检查的常规分辨率重建图像（0.6 mm，Bv40 卷积核）未能显示该结构，测得最小管腔面积为 1.6 mm2。OCT 确认该处为纤维脂肪性病变，钙化下方有纤维帽，最小管腔面积为 2.3 mm2，与 UHR 重建结果高度一致。根据血管造影结果，开始强化他汀类药物治疗以进行二级预防。
图 1：在常规分辨率重建图像（Bv40，0.6 mm）（图 1a）中，RCA 第 3 段远端仅可见钙化斑块。UHR 图像（Bv64，0.2 mm）（图 1b）显示钙化斑块下方有纤维帽，这是由于钙化晕染效应减轻。同一斑块的 OCT 对照图像（图 1c）证实了斑块成分。
评论
冠状动脉疾病（CAD）是西方世界发病和死亡的首要原因。由于 cCTA 具有出色的敏感性和阴性预测值，已成为检查稳定型心绞痛及疑似 CAD 患者时临床最常用的诊断手段之一。然而，传统 cCTA 检查的特异性和阳性预测值中等。这主要是由于钙化晕染伪影：高密度结构（如钙化斑块和金属物体）会显得比实际尺寸更大。除了影响狭窄程度评估外，钙化晕染还会妨碍准确判断斑块性质。因此，由于空间分辨率有限并存在晕染伪影，传统 cCTA 检查可能无法识别斑块中体积较小但具有临床意义的成分，例如纤维脂肪性病变和/或纤维帽。本病例报告显示，UHR PCD-cCTA 可提高空间分辨率，是克服这些局限的一项有前景的技术进展。侵入性 OCT 证实了纤维帽下方存在纤维脂肪性病变，可作为金标准。由于有创冠状动脉造影及功能学检查未发现限流性病变，同时患者 Agatston 评分较高（993），血胆固醇水平也较高（248 mg/dL），因此对患者实施了强化他汀类药物治疗。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描范围 | 心脏 |
扫描模式 | 回顾性心电门控
螺旋模式 Quantum HD |
扫描长度 | 150 mm |
扫描方向 | 头尾向 |
扫描时间 | 7 s |
管电压 | 120 kV |
有效 mAs | 54 mAs |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 8.8 mGy |
DLP | 113 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s |
螺距 | 1.0 |
层准直宽度 | 120 x 0.2 mm |
层厚 | 0.2 mm |
重建间隔 | 0.2 mm |
重建卷积核 | Bv64，QIR 4 |
心率 | 65 次/分 |
造影剂 | 370 mg/mL |
容量 | 70 mL + 20 mL 生理盐水 |
流速 | 5 mL/s |
开始延迟 | 试验剂量 + 5 s |
图像：承蒙德国美因茨约翰内斯·古腾堡大学医学中心诊断与介入放射科提供
