Martine Rémy-Jardin 教授，医学博士*；Jacques Rémy 教授，医学博士**
* 法国里尔大学中心医院胸部影像科
** 法国瓦朗谢讷医院中心放射科
2023-06-07
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病史
一名 51 岁男性患者，患有肺腺癌并伴淋巴管癌病、骨转移和神经系统转移，曾接受化疗和免疫治疗。为随访评估治疗反应，申请进行胸部及腹部增强 CT 检查。
诊断
显示于 60 keV 的虚拟单能 CT 图像显示，多个结节和实变区域以及淋巴管癌病均部分消退。肺门及纵隔淋巴结肿大有所缩小。胸骨和左侧第 7 肋骨转移灶的变化也可见。奇静脉和半奇静脉扩张。右侧肋膈角轻度变钝，提示新出现少量胸腔积液。双侧肾上腺增厚，肝内可见两个小低密度病灶，疑似转移。评估肺动脉（PA）时，图像显示能级从 60 keV 切换至 40 keV。主肺动脉（MPA）衰减值因此从 248 HU 增至 481 HU，足以显示血管内及血管周围异常。未见偶发肺栓塞（PE）的征象，肺灌注血容量（Lung PBV*）图像也未见灌注缺损。根据 CT 检查结果，预计患者对已开始的治疗反应良好，因此继续实施原定的免疫化疗方案。
图 1：轴位图像分别显示于 70 keV（图 1a）、60 keV（图 1b）和 40 keV（图 1c），可见 MPA 衰减值存在差异（193 HU、248 HU 和 481 HU）。上腔静脉（SVC）内对比剂分布均匀，未产生条纹伪影。图中还可见中心静脉导管（箭头）。
图 2：显示于 70 keV 的冠状位图像（图 2a）显示，后基底段肺动脉（箭头）衰减值不足且略不均匀。显示于 60 keV 的图像（图 2b）中衰减值有所增加；显示于 40 keV 的图像（图 2c）中则明显恢复，证实无 PE。Lung PBV 图像（图 2d）显示肺内碘分布均匀，无灌注缺损。右侧肋膈角轻度变钝，提示少量胸腔积液。奇静脉和半奇静脉扩张。
图 3：轴位图像（图 3a 和 3b）及冠状位多平面重建（MPR）图像（图 3c 和 3d）显示右肺上叶和下叶内的肺结节（箭头）。右肺下叶还可见一处小范围实变（虚线箭头）。可见中央型及周围型淋巴管癌病。
图 4：冠状位和轴位图像显示胸骨骨转移灶（图 4a 和 4b，箭头）。肋骨展开图像（图 4c）显示左侧第 7 肋骨转移灶（虚线箭头）。
图 5：轴位图像显示双侧肾上腺增厚（图 5a，箭头），以及肝内两个小低密度病灶（图 5b 和 5c，虚线箭头），疑似转移。
讨论
非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型，占所有肺癌的 84%。在其各种组织学类型中，腺癌最为常见，约占 40%。[1] 肺癌分期及治疗反应的随访评估通常通过增强 CT 完成。最佳扫描方案已得到广泛研究，近期文献指出，静脉期成像有助于评估淋巴结、胸膜和肺实质。[1, 2] 在这一期相，肿瘤结构（如坏死区域）以及胸膜和心包处的病灶能得到更好的强化和显示。上腔静脉（SVC）和头臂静脉内的对比剂因再循环而被稀释，不再产生条纹伪影，从而有助于淋巴结的显示与定性。不过，静脉期 CT 的一个潜在缺点是可能降低偶发 PE 的检出率，而这类发现并不少见于此类患者：他们发生血栓栓塞性疾病的风险较高，及时检出可便于给予恰当治疗。[2] 随着双能 CT 成像的应用，相关研究表明，在较低 keV 下显示的虚拟单能图像可提高碘的衰减值，并改善诊断图像质量，从而在门静脉期 CT 扫描中检出偶发 PE。[3]
本病例采用 NAEOTOM Alpha 检查。这是一款新型双源 CT 扫描仪，配备光子计数探测器（QuantaMax™），可提供具有固有能谱信息的能量分辨 CT 数据，改善组织对比度且无电子噪声。[4] 能谱数据适用于所有常规扫描，因此可轻松切换不同单能 keV 设置来显示图像。这在对比剂衰减值欠佳时尤其有用：可在较低 keV（低能级）下显示虚拟单能图像，以增强对比。举例来说，过去通常在 70 keV（相当于标准 120 kV 采集）下显示的图像，如今在静脉期采集时常规采用 60 keV 这一标准能级显示，以兼顾对比增强的软组织结构和血管。必要时，还可在更低能级（如 40 keV）下显示图像，进一步增强肺动脉中的碘对比，从而更有把握地评估 PE。能谱数据还可用于生成碘图（Lung PBV），同时评估肺血管，并分析肺实质内的碘分布。无电子噪声且不会降低低能 X 射线光子的权重，两者结合可在最大程度上提高碘对比噪声比（CNR），改善低能级图像显示时的图像质量，适用于常规诊断，同时也有望降低辐射剂量和所需对比剂用量。
如本病例所示，光子计数 CT 提供的能谱 CT 数据在临床常规工作中发挥着重要作用。通过轻松切换图像显示能级，医生仅需一次静脉期采集，即可全面评估治疗反应并排除偶发 PE。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描范围 | 胸部/腹部 |
扫描模式 | QuantumPlus |
扫描长度 | 487 mm |
扫描方向 | 头尾向 |
扫描时间 | 1.4 s |
管电压 | 120 kV |
有效 mAs | 68 mAs |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 5.3 mGy |
DLP | 282 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s |
螺距 | 1.5 |
层准直宽度 | 144 x 0.4 mm |
层厚 | 1.0 mm |
重建间隔 | 1.0 mm |
重建卷积核 | Br36/BI60 |
能谱重建 | Monoenergetic Plus；
Lung PBV |
对比剂 | 400 mg/mL |
用量 | 60 mL + 40 mL 生理盐水 |
流速 | 3 mL/s |
延迟时间 | 70 s |
图像由法国里尔大学中心医院胸部影像科提供，谨致谢忱
