Martine Rémy-Jardin 教授，医学博士*、哲学博士；Jacques Rémy 教授，医学博士**
* 法国里尔大学中心医院胸部影像科
** 法国瓦朗谢讷医院中心放射科
2023年5月5日
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病史
一名38岁肥胖女性患者（身高165 cm，体重109 kg，BMI 40）在18个月前发生急性肺栓塞（PE）。患者病史显示存在严重的血栓形成倾向，曾多次出现广泛性下肢静脉炎、静脉血栓和隐源性卒中。尽管对急性 PE 发作进行了充分的抗凝治疗，她仍持续出现呼吸困难。患者接受了 CT 肺动脉造影（CTPA），以明确病情是否可能进展为慢性肺栓塞。
诊断
以70 keV（相当于标准120 kV采集）显示的CTPA图像显示肺动脉显影不佳（肺动脉干内为158 HU），而主动脉显影良好，提示可能存在卵圆孔未闭（PFO）并伴右向左分流。尽管存在分流，扫描上、下三分之一部分未受影响——右上叶节段动脉（RA1）既往曾被急性血栓阻塞并扩张，此次可见严重狭窄，证实为局灶性慢性 PE。右下叶外侧节段动脉（RA9）内仍可见血栓。然而，扫描中间三分之一部分的肺动脉（PA）显影不足且略不均匀，因此令人担忧左肺叶间 PA 和双侧下叶近端 PA 内仍有血栓。将图像显示能量从70 keV切换至40 keV后，肺动脉干（457 HU）及节段 PA 内的衰减值恢复至可诊断水平，并可确认无残留血栓。根据 CT 检查结果，主治医生认为患者对既往血栓事件后一直使用的抗凝药物产生了耐药性，随后将其治疗方案改为另一种抗凝药物。
图1：既往在急性 PE 发作时发生阻塞并扩张的右上叶节段动脉（RA1）（图1a，箭头），在以70 keV显示的图像中灌注不佳，并可见严重回缩（图1b和图1c，箭头），证实为局灶性慢性 PE。
图2：既往显示于右下叶外侧节段动脉（RA9）内的血栓（图2a，箭头），在以70 keV显示的图像中仍可见（图2b，箭头）。
图3：以70 keV显示的图像中，肺动脉干显影不佳，CT值为158 HU（图3a）；以40 keV显示的图像中，显影恢复至可诊断水平，CT值为457 HU（图3b）。
图4：既往急性 PE（图4a和4d）见于双侧肺叶间 PA（箭头）及双侧基底干（虚线箭头）。以70 keV显示的图像（图4b和4e）中显影略不均匀，因此令人担忧仍有血栓。以40 keV显示的图像（图4c和4f）排除了这一可能。
讨论
PFO 是右心房与左心房之间未能在产后闭合的通道。在普通人群中，PFO 的发生率较高，约三分之一的成年人存在此情况。[1] 大多数 PFO 患者无症状，无需治疗。[2] 然而，PFO 的存在可能使反常性血栓栓子从静脉循环进入体循环并导致体循环栓塞，例如本患者曾发生的隐源性卒中。在胸部 CT 检查中，患者深吸气并在执行瓦尔萨尔瓦动作时屏气，也可能出现血流逆转（右向左分流）。因此，造影剂会从右心房流向左心房；即使未出现“喷射征”，也可能造成肺动脉显影不佳而主动脉显影良好，本病例即是如此。这可能影响 PE 的诊断，需要重复扫描并再次注射造影剂。
本病例使用 NAEOTOM Alpha 进行检查。这是一款新研发的双源 CT 扫描仪，配备光子计数探测器（QuantaMax™），可提供无电子噪声的能量分辨 CT 数据。[3] 光子计数 CT（PCCT）的主要优势之一，是每次扫描均可获取能谱 CT 数据，因此能够轻松切换至不同单能 keV 设置来显示图像。将图像设为较低 keV 显示，可挽救因 PFO 开放而错过造影剂团注峰值的扫描。还值得注意的是，尽管患者体型肥胖，本次检查的整体图像质量仍达到最佳水平。肥胖通常会因噪声而导致图像颗粒感增强，妨碍对肺动脉分支进行精确分析，尤其是远端分支。由于消除了在探测器接收低 X 射线通量时占主导地位的电子噪声，图像噪声得以显著降低；肥胖患者 CT 扫描便属于此类情况。此外，图像重建过程中还采用了基于模型的迭代重建方法——Quantum Iterative Reconstruction（QIR），进一步降低图像噪声。
本病例显示，Quantum Technology 所提供的能谱 CT 数据在临床常规工作中发挥着重要作用。对于合并未确诊 PFO 的肥胖患者，使用低能图像可恢复具有诊断价值的图像质量，并对肺动脉进行完整分析，无需重复扫描或再次注射造影剂。CT 检查结果有助于医生解释患者病情为何恶化，并考虑调整治疗方案。
检查方案
扫描仪 | NAEOTOM Alpha |
|---|
扫描范围 | 胸部 |
扫描模式 | QuantumPlus |
扫描长度 | 280 mm |
扫描方向 | 由足向头 |
扫描时间 | 0.8 s |
管电压 | 120 kV |
有效 mAs | 134 mAs |
剂量调制 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 10.4 mGy |
DLP | 356 mGy*cm |
旋转时间 | 0.25 s |
螺距 | 1.5 |
层面准直 | 144 x 0.4 mm |
层厚 | 1.0 mm |
重建间隔 | 1.0 mm |
重建卷积核 | Br36 / BI60 |
能谱重建 | Mono+ |
造影剂 | 400 mg/mL |
用量 | 60 mL + 40 mL 生理盐水 |
流速 | 3 mL/s |
延迟时间 | 升主动脉内达到150 HU时触发团注追踪 + 3 s |
图像由法国里尔大学中心医院胸部影像科惠允
