COVID-19 后确诊的慢性血栓栓塞性肺动脉高压

Daniel Stromer

Martine Rémy-Jardin 教授，医学博士*、哲学博士；Jacques Rémy 教授，医学博士**

* 法国里尔大学医学中心胸部影像科
** 法国瓦朗谢讷医院中心放射科

2023年4月5日

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病史

一名 83 岁男性患者，曾在 COVID-19 期间发生大面积急性血栓栓塞性疾病，后被诊断为毛细血管前肺动脉高压（PH）。患者转诊接受胸部增强 CT 检查，以评估 PH 的病因。主诊心脏科医生怀疑慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）在因 COVID-19 住院前已经存在，并希望查找肺部是否有 COVID-19 所致的纤维化后遗症。

诊断

CT 肺动脉造影（CTA）图像显示肺动脉（PA）中央段扩张、外周段逐渐变细并呈截断样，右心房显著增大、右心室中度增大，血管内可见网状影和充盈缺损，支气管动脉扩张，双肺呈马赛克灌注。对肺灌注血容量（LungPBV*）的能谱图像数据进行评估后，发现双侧多发外周楔形灌注缺损。上述表现符合 CTEPH。未见任何 COVID-19 后遗症征象。患者随后转至国家级转诊中心接受治疗决策评估。胸部 CTA 显示肺动脉循环近端阻塞，因此患者被认为适合接受肺血栓内膜切除术（PTE）；术前先行药物治疗，以降低肺血管阻力。

图 1：轴位图像显示右肺中叶 PA 近端充盈缺损，以及左肺下叶前段 PA 充盈缺损（图 1a，箭头）。冠状位 MPR 图像显示右肺上叶段 PA 内有“网状”征（图 1b，箭头）。还可见右心房显著增大和右心室中度增大（图 1c）。

图 2：轴位（图 2a）、冠状位（图 2b）和矢状位（图 2c）MPR 图像显示双肺呈马赛克灌注。

图 3：电影式 VRT 图像显示中央 PA 扩张、外周 PA 逐渐变细并呈截断样，以及支气管动脉扩张（图 3b，箭头）。

图 4：LungPBV 图像的矢状位（图 4a 和 4c）及冠状位（图 4b）显示双侧多发外周楔形灌注缺损。

讨论

PH 是一种血流动力学疾病，定义为平均肺动脉压力（PAP）高于 20 mm Hg。根据相似的病理生理机制、血流动力学特征和治疗管理方式，临床上将其分为五组。[1] CTEPH 属于第 4 组，其肺动脉阻塞导致 PH。已有报告描述 COVID-19 期间 PE 的发生情况，但尚无 COVID-19 后 CTEPH 的相关数据。[2] 急性 PE 可因残留的机化血栓持续异常阻塞 PA，并伴有程度不一的微血管病变，最终导致 CTEPH。未经治疗的 CTEPH 预后不佳，可因右心室功能进行性减退而导致右心衰竭。早期识别 CTEPH 至关重要，因为慢性血栓栓塞有望通过 PTE 治愈。近年来，CT 在评估 PH 病因中的作用不断发展，现代 CT 技术在 CTEPH 诊断中的重要性也日益凸显。

本病例使用 NAEOTOM Alpha 扫描仪完成检查。这是一种新型 CT 扫描仪，配备光子计数探测器，可提供能量分辨 CT 数据，具有更高的空间分辨率、固有能谱信息和更佳的组织对比度，且无电子噪声。[3] 这些特点共同提升了胸部 CT 成像效果。例如，由于低能 X 射线光子不会被降低权重，且不存在电子噪声，碘对比噪声比（CNR）得到改善，因此有望降低辐射剂量和所需对比剂用量。另一项优势是每次增强扫描均可获得能谱 CT 数据，即可利用每组 CTA 数据生成碘图（亦称 LungPBV），从而同时评估肺血管系统并分析肺实质内碘的分布。凭借高速扫描，可在不到 2 秒内获得整个胸部的能谱数据，这对优化日常工作流程有重要意义。在 PH 的临床应用中，既往研究显示，LungPBV 与闪烁显像在检测灌注缺损方面结果一致。[4] 如本病例所示，胸部 CTA 有助于放射科医生评估 CT 慢性 PE 征象，并识别肺动脉扩张及 PH 继发的右心室功能障碍。检查明确了 CTEPH 是 PH 的病因，帮助医生为患者制定恰当的治疗方案。

检查方案

扫描仪	NAEOTOM Alpha
扫描范围	胸部
扫描模式	QuantumPlus
扫描长度	350 mm
扫描方向	头尾向
扫描时间	1 s
管电压	120 kV
有效 mAs	56 mAs
剂量调制	CARE Dose4D
CTDIvol	4.3 mGy
DLP	168 mGy*cm
旋转时间	0.25 s
螺距	1.5
层准直	144 x 0.4 mm
层厚	1.0 mm
重建间隔	1.0 mm
重建卷积核	Qr40, QIR3
能谱重建	LungPBV
对比剂	400 mg/mL
体积	60 mL + 40 mL 生理盐水
流速	4 mL/s
延迟时间	升主动脉内达到 100 HU 时触发团注追踪，随后延迟 5 s

图像：承蒙法国里尔大学医学中心胸部影像科惠允提供