ムスタファ・アル＝ガッザウィ医師、診断放射線科上級専門医
タイール・S・アブドゥッラー医師
、放射線科部長、放射線診断専門医
カタール・ドーハ、アル・アハリ病院のご厚意による。カタール大学医学部、QU Health、カタール・ドーハ
2026年4月13日
抄録
小腸虚血は早期診断が依然として困難であり、特に血管閉塞ではなく、血管外からの機械的圧迫が原因の場合はなおさらである。フォトンカウンティングCT（PCCT）では、スペクトル分解能が大幅に向上し、ヨードを用いた灌流評価が可能となる。
症例提示：
複数の併存疾患を有する55歳女性が、急性の強い下腹部痛と嘔吐を主訴に受診した。通常の画像検査では、虚血を明確に示す所見のない閉鎖係蹄型小腸閉塞が認められた。PCCTヨードマッピングでは、遠位回腸係蹄の一部にヨード増強が鋭く境界された形で欠如しており、当該部位の灌流消失を示していた。緊急試験開腹術により、完全閉塞と虚血を来した回腸係蹄（長さ40 cm）を引き起こす強固な線維性子宮索が確認され、切除および一期的吻合が必要となった。
結論：
PCCTヨードマッピングにより、通常のCTでは診断できなかった腸管虚血を早期に特定できた。本症例は、救急腹部画像診断におけるPCCTの重要性が高まっていることを示している。
キーワード：線維性索、腸管虚血、ヨードマッピング、フォトンカウンティングCT
序論
小腸虚血は生命を脅かす病態であり、診断が遅れると死亡率は50％を超えると報告されている。初期症状は非特異的で、白血球増多、乳酸値、CRPなどの検査値も末期まで正常範囲にとどまることがあり、臨床的な検出を困難にする。[1] 通常のCTは第一選択の画像診断法であるものの、早期の診断感度は依然として低く、粘膜壊死や腸管気腫が生じる前は、64％にとどまる場合もある。[1]
デュアルエナジーCT（DECT）ではヨードを用いた灌流マッピングが導入され、早期虚血の検出感度が向上した。[2] しかし、DECTの検出器は依然としてエネルギー積分型であり、ノイズやスペクトル精度の低下の影響を受ける。
フォトンカウンティングCT（PCCT）は、技術面での大きな進歩である。PCCTは個々のX線光子を直接計数し、エネルギー別に分類することで、空間分解能の向上、電子ノイズの低減、ヨード定量の精度向上を実現する。[3] そのため、早期虚血を含む微細な灌流変化の検出に特に有用である。
子宮由来の線維性索は、小腸閉塞および虚血の原因として極めてまれである。帝王切開後の女性では、骨盤内癒着が50％を超える割合で認められる。[5] しかし、子宮の線維性索が閉鎖係蹄型虚血を引き起こした報告は非常に少ない。
本症例は、通常の画像所見が不明瞭であったにもかかわらず、PCCTヨードマップによって重篤な虚血を特定できたことを示す。
臨床症例研究 1
55歳女性が、当日朝早くから始まった急性の強い腹痛を主訴に救急外来を受診した。痛みは持続性で、主に下腹部に限局し、放散はなかった。受診当日に嘔吐が2回あり、排便は1回あったが、下痢は伴わなかった。発熱、排尿痛、血尿、その他の尿路症状の既往はなかった。約2か月前にも同様の腹痛があったが、自然に軽快し、医療機関を受診せずに治癒したと述べた。
患者には、2型糖尿病、経皮的冠動脈インターベンション後の虚血性心疾患、高血圧、脂質異常症、うつ病、過体重など、複数の慢性併存疾患があった。生涯にわたり喫煙歴はなかった。定期服用薬はインスリン、エゼチミブ／アトルバスタチン、アセチルサリチル酸、ビソプロロール、エボロクマブであった。帝王切開および腹腔鏡下スリーブ状胃切除術の手術歴があった。
診察時、患者は意識清明であったが、疼痛により中等度の苦痛を呈していた。血行動態は安定しており、ショックの徴候はなかった。腹部診察では全般的な筋性防御と腹部中央の圧痛が認められ、下腹部は硬く、右側でより顕著であった。検査では、カリウム3.2 mmol/L、クレアチニン51 µmol/L、尿素2.7 mmol/L、白血球数12.9 × 10⁹/L、ヘモグロビン13.4 g/dL、C反応性タンパク1.5 mg/L、随時血糖159 mg/dLであった。
初回の腹部単純CTでは、骨盤内に軽度拡張した液体貯留を伴う遠位回腸係蹄が認められ、最大径は2.2 cmであった。軽度の粘膜肥厚と腸間膜うっ血を伴っていた。これらの所見から、早期の血流障害または進行しつつある小腸閉塞が疑われた。少量の骨盤内遊離液も認められた（図1）。
図1：冠状断CT（造影なし）では、子宮底から上方の移行帯まで伸びる線維性索（青矢印）と、早期虚血性変化を伴う遠位小腸の局所的な区間（黄矢印）が認められた。
経口および静脈内造影剤を用いた造影腹部・骨盤CTでは、腹腔内遊離液の増加が認められた。経口造影剤は近位小腸までにとどまり、同部位に異常はなかった。左下腹部の遠位小腸係蹄では、壁浮腫が顕著で、動脈相および静脈相のいずれでも造影効果が乏しかった。病変係蹄周囲に著明な腸間膜うっ血がみられた。子宮底から移行帯まで伸びる線維性索が認められた。腸管気腫および門脈ガスは認められなかった。上腸間膜動脈および上腸間膜静脈は開存していた。移行点は特定できなかった。
これらの所見から腸管虚血の有無は確定できなかった。所見は、癒着に続発した可能性の高い血流障害が疑われる閉鎖係蹄型小腸閉塞であり、腸管虚血を懸念させる進行性の所見を伴うと判断された。図（2）
図2：冠状断CT（経口および静脈内造影）では、子宮底（青矢印）から移行帯まで上方に伸びる線維性索（黄矢印）が認められた。
図2：矢状断CT（経口および静脈内造影）では、子宮底から移行帯まで上方に伸びる線維性索が認められた。
PCCTヨードマッピングでは、遠位回腸の30～50 cmにわたる区間でヨード増強が完全に欠如し、隣接する正常に造影された係蹄との境界が明瞭に示された。このパターンは、通常のCT所見では診断できなかったにもかかわらず、重度の灌流不全を強く示唆していた。
図4：軸位PCCT画像（左）（経口および静脈内造影）のヨードマッピングでは、粘膜へのヨード取り込みが正常であることが示された（黄矢印）。軸位通常CT画像（右）（経口および静脈内造影）では、粘膜への造影剤の取り込みが淡く正常に認められた（黄矢印）。
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図5a：ヨードマッピング画像と通常CT画像の軸位断比較。 | 図5b：黄矢印は、ヨード／造影剤の取り込みが失われた小腸の局所区間を示す。青矢印は正常な粘膜増強を示す。
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図6a：ヨードマッピング画像と通常CT画像の冠状断比較。
| 図6b：青矢印は、ヨード／造影剤の取り込みが失われた小腸の局所区間を示す。黄矢印は正常な粘膜増強を示す。
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図7a：ヨードマッピング画像と通常CT画像の矢状断比較。 | 図7b：黄矢印は、ヨード／造影剤の取り込みが失われた小腸の局所区間を示す。青矢印は正常な粘膜増強を示す。
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緊急試験開腹術を施行したところ、腹腔内に大量の漿液性腹水と、腹腔中央に位置する虚血性小腸係蹄が認められた。
右子宮後壁から右腸骨窩付近の後腹壁まで伸びる強固な線維性索が確認され、小腸を完全に閉塞させていた。
線維性索を切離して切除した。障害された小腸は約40 cmで、回盲接合部から約1 m口側に位置していた。温生理食塩水を繰り返し適用し、25分間観察したものの、灌流に有意な改善はみられなかった。
そのため、不可逆性の区間を切除し、リニアステープラーを用いて側々吻合を行った。ステープル縫合線を追加の縫合層で補強した。骨盤内にドレーンを留置した。術中合併症なく手術を終了した。
術後、患者は徐々に回復した。経鼻胃管とフォーリーカテーテルは術後1日目に抜去した。術後2日目に排ガスがあり、3日目に初回排便があった。
回復中に胸部感染症を発症し、呼吸器科で評価・治療を受けた後、術後6日目に全身状態が安定したため退院した。
索の肉眼的検査では、1.5 x 1 x 0.5 cmの不整形で硬い組織片が認められた。顕微鏡検査では、血管を含む線維性組織索が確認された。
考察
小腸虚血は、早期診断が最も困難な腹部救急疾患の一つであり続けている。臨床症状は非特異的なことが多く、検査マーカーの感度にも限界がある。通常のCTは不可欠であるものの、早期段階では感度が不十分なことが多い。
PCCTは、微細な造影効果の違いを検出し、ヨード濃度を高精度で定量できるため、大きな利点がある。DECTと比較すると、PCCTはエネルギー分解能に優れ、ノイズが少なく、コントラスト対ノイズ比も向上しているため、腸管壁の灌流異常をより明瞭に描出できる。
PCCT画像自体では明確な診断が困難だったが、ヨードマップでは病変部の造影効果が完全に欠如していることが示され、診断が可能となった。この迅速な検出により緊急手術を実施でき、穿孔やさらなる合併症を防ぐことができた。
子宮に由来する線維性索状物は極めてまれです。帝王切開後の骨盤内癒着はよくみられますが、絞扼性腸閉塞を引き起こす子宮の線維性索状物については、報告がほとんどありません。
結論
PCCTのヨードマッピングにより、まれな子宮線維性索状物に続発する小腸虚血を早期に認識できました。従来のCTで判断が難しい場合、PCCTは腸管灌流を正確に評価し、診断に重要な知見をもたらします。
参考文献
- Menke J. 急性腸間膜虚血におけるマルチディテクターCTの診断精度. Radiology. 2010;256(1):93–101.
- Giraud R, Hetzel J, Bader H, et al. デュアルエネルギーCTのヨード濃度を用いた小腸虚血の評価. Diagn Interv Imaging. 2025;106(4):126–134.
- Schwarz F et al. photon-counting CTの腹部領域への応用. Br J Radiol. 2024.
- Shaheen NH et al. 腸梗塞の診断におけるphoton-counting CT. Radiol Case Rep. 2022;17(5):1674–1677.
- Attard JA, MacLean AR. 癒着性小腸閉塞. Can J Surg. 2007;50(4):291–300.
