センメルワイス大学 医用画像センター（ハンガリー、ブダペスト）
2026年1月29日
病歴
50歳の男性患者が、大量喀血、呼吸困難、胸痛を訴えて救急部（ED）を受診した。患者には、高血圧、慢性閉塞性肺疾患、心筋梗塞の既往、僧帽弁形成術など、複数の心血管リスク因子と有害事象の既往があった。身体診察では、頻呼吸、左側の捻髪音を伴う粗い呼吸音、皮膚の発汗が認められた。検査では、炎症マーカー、高感度トロポニンT、Dダイマーの上昇が確認された。肺塞栓症（PE）が強く疑われたため、PEの確認と気管支動脈の評価を目的に、標準解像度スキャンモードによる心電図同期ヘリカル撮影を用いた標的胸部CT血管造影（CTA）を実施し、今後の塞栓術の可能性を検討した。
診断
多相胸部CTAで、肺梗塞性肺炎を合併した左側のPEが確認された（図2参照）。集中治療室との協議の結果、血栓溶解療法は適応外と判断された。同様に、喀血は重度の肺梗塞性肺炎によるものと考えられたため、気管支動脈塞栓術は不要と判断された。経験的抗菌薬治療を開始し、後にピペラシリン・タゾバクタムとメトロニダゾールの併用に強化した。喀血が著明であったため、抗凝固薬は減量して投与したが、それでも抗Xa活性は治療域内に保たれた。胸部CTAではさらに、左下葉の肺動脈枝に浸潤する左肺門部腫瘤（図2参照）と、右肺底部の心膜に密着した小さな円形病変が認められた。1か月後のフォローアップスキャンでは、左側の腫瘤は消失していた一方、右側の良性を示唆する病変には変化がなかった。3か月後のフォローアップスキャンでは悪性所見は認められず、無気肺と浸潤影には改善傾向がみられたが、区域枝および亜区域枝の塞栓はなお確認された。
図1：心臓のシネマティック・ボリュームレンダリング（cVRT）画像（a）と、冠動脈の曲面多断面再構成画像（b～d）。（b）は右冠動脈、（c）は左主幹部および左前下行枝（LAD）、（d）は左主幹部および左回旋枝を示す。矢印はLAD中部の完全な心筋ブリッジを示す。心拍数が高く不規則であったにもかかわらず、冠動脈が良好に描出されていることに注目（e）。
図2：肺血管の冠状断最大値投影（MIP）画像（a）では、左肺動脈下部に造影欠損が認められる。ボリュームレンダリング（VRT）再構成画像（b、c）は肺血管の分枝構造を示す。（b）の断面像では、左肺動脈内に造影欠損が確認できる（矢印）。（c）の斜位像では、塞栓が青色で強調表示され、肺内の浸潤影も確認できる（小矢印）。
コメント
トリプル・ルールアウトCT（TRO-CT）により3つの血管床（肺塞栓症［PE］、大動脈解離［AD］、冠動脈疾患［CAD］）の疾患を除外できることは示されているものの[1]、TRO-CTが臨床に及ぼす影響については、文献上まだ十分に検討されていない。Araoz P.A.らは、妥当性が確認された臨床リスクスコアに基づき、患者コホートの65%でPE、AD、CADのうち少なくとも2つの精査が必要であったと報告しており、TRO-CTのような包括的検査が多くの患者に有益となる可能性を示唆している[2]。ただし、平均放射線量（23.8 ± 12 mSv、範囲：3.7～84.1 mSv）と造影剤使用量（144.6 ± 31.2 mL、範囲：54～360 mL）には大きなばらつきがあった。一方、Takxらは、適切な患者においてTRO-CTにより救急部での在院期間と費用を削減できる可能性があるものの、TRO-CTと標準診療の間でPE、AD、CADの診断率に差は認められなかったと報告している[3]。現時点では、比較的新しいエビデンスが限られているため、原因が特定されていない急性胸痛に対する救急部の初期検査として、TRO-CTをルーチンに推奨する主要な米国またはEUのガイドラインはない。本症例報告は、PCD-CTがTRO-CTの枠組みを再び活性化させる可能性を示す参考例となる。
本症例では、標的胸部CTAにより、TRO-CTに相当する方法を用いることができた。そのため、撮影範囲に胸部大動脈全体を含め、大動脈および肺動脈が最適に造影されるよう撮影タイミングを設定した。光子計数検出器の高い空間分解能により、冠動脈も正確に評価できた。
細かな空間分解能（スライス厚0.4 mm）により、冠動脈を正確に評価し、重度のCADを除外できた（胸痛の鑑別診断の一環）（図1参照）。ZeeFreeなどの高度な画像再構成アルゴリズムをプレビューシリーズ機能と組み合わせて使用した結果、心拍数の変動が大きかったにもかかわらず（最小：86、最大：158、平均：110）、撮影画像のモーションアーチファクトはわずかだった。検出器ベースの量子スペクトルイメージング機能（肺解析再構成）により、PEに起因する肺灌流欠損を非常に迅速に検出でき、疾患重症度の評価を下げることで、その後の治療方針の決定にも役立った。NAEOTOM Alpha.Prime CTスキャナーを用い、最適化されたプロトコルで胸部CTAを撮影した結果、妥当な線量長積（636 mGy*cm）を達成し、真の「ワンストップ」TRO-CT検査を実現した。
検査プロトコル
スキャナー | NAEOTOM Alpha.Prime |
|---|
撮影範囲 | 胸部 |
撮影モード | QuantumPlus |
撮影長 | 325.95 mm |
撮影方向 | 頭尾方向 |
撮影時間 | 4.881 s |
管電圧 | 140 kV |
実効mAs | 281.15 mAs |
IQレベル | 64 |
線量変調 | CARE Dose4D |
CTDIvol | 22.4 mGy |
DLP | 636 mGy*cm |
回転時間 | 0.25 s |
ピッチ | 0.29 |
スライスコリメーション | 0.4 mm |
スライス幅 | 57.60 mm |
再構成間隔 | 0.2 mm（心臓）、1 mm（肺） |
再構成カーネル | Bv44（心臓）、Qr40（肺） |
keVレベル | 70（心臓）、55（肺） |
スペクトラル再構成 | VMI、肺解析、VNC、ヨード |
心拍数 | 110（範囲：86～158） |
造影剤 | 350 mg/mL |
容量 | 80 mL＋生理食塩水50 mL |
注入速度 | 4.5 mL/s |
開始遅延 | 上行大動脈のCT値が200 HUに達した時点でボーラストラッキングを開始 |
画像提供：センメルワイス大学 医用画像センター（ハンガリー、ブダペスト）
参考文献：
[1] Takakuwa, K.M. and E.J. Halpern, 「トリプル・ルールアウト」冠動脈CT血管造影プロトコルの評価：急性冠症候群が疑われる低～中リスクの救急部患者における64列CTの使用。Radiology, 2008. 248(2): p. 438–46.
[2] Araoz, P.A., et al., 救急部におけるトリプル・ルールアウトCT：臨床リスクと転帰（救急部におけるトリプル・ルールアウト）。Acad Radiol, 2025. 32(3): p. 1297–1305.
[3] Takx, R.A.P., et al., 急性胸痛患者におけるトリプル・ルールアウトCT血管造影と標準診療の入院中費用の比較。J Thorac Imaging, 2020. 35(3): p. 198–203.
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