Ferenc Imre Suhai, Barbara Sipos, Milán Vecsey-Nagy, Bálint Szilveszter
Városmajor Heart and Vascular Centre, Cardiac CT Working Group, Budapest, Ungarn
29. September 2026
Anamnese
Warum wurde der Patient zur CT-Untersuchung überwiesen?
Ein 29-jähriger männlicher Patient mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und bronchialem Asthma wurde aus der Notaufnahme ins Városmajor Heart and Vascular Centre überwiesen aufgrund akuter retrosternaler Brustschmerzen und deutlich erhöhter kardialer Biomarker.
Seine Symptome traten im Rahmen einer kürzlichen Infektion der oberen Atemwege mit Fieber und follikulärer Tonsillitis auf. Vor der Aufnahme wurde er mit Azithromycin behandelt.
In der Notaufnahme zeigten Laboruntersuchungen eine signifikante Entzündungsaktivität und Myokardschädigung mit erhöhtem C-reaktivem Protein, Leukozytose mit Neutrophilie und deutlich erhöhtem hochsensitivem Troponin T, das von 1302 ng/L auf 1689 ng/L anstieg. Auch CK-MB war erhöht.
Das Elektrokardiogramm zeigte ST-Streckenhebungen in den inferioren Ableitungen mit reziproker ST-Senkung in aVL.
Die transthorakale Echokardiographie zeigte eine erhaltene linksventrikuläre systolische Funktion ohne regionale Wandbewegungsstörungen. Aufgrund der Kombination aus akuten Brustschmerzen, erhöhtem Troponin, Entzündungssyndrom und EKG-Veränderungen wurde eine akute Myokarditis vermutet; ein akutes Koronarsyndrom musste jedoch ausgeschlossen werden.
Daher wurde als initiales bildgebendes Verfahren eine koronare CT-Angiographie durchgeführt, um den Koronarstatus zu beurteilen. Anschließend erfolgte eine kardiale Magnetresonanztomographie zur detaillierten Charakterisierung des Myokardgewebes und zur Bestätigung der Diagnose.
Diagnose
Was waren die CT-Befunde und wie ging es dem Patienten nach der CT?
Die koronare CT-Angiographie wurde mit einem photon-counting detector CT an einem Siemens NAEOTOM Alpha Peak Scanner durchgeführt. Es wurden native Calcium-Scoring, kontrastverstärkte, EKG-gesteuerte koronare CTA sowie eine 6-minütige verzögerte Phase zur Myokardgewebscharakterisierung und visuellen Beurteilung der späten Jod-Anreicherung durchgeführt.
Die geschätzte Strahlendosis betrug 350 mGy·cm für die CCTA und 245 mGy·cm für die verzögerte Aufnahme.
Iomeron 400 wurde mit einem Kontrastvolumen von 80 mL verabreicht. Der Patient erhielt vor der Untersuchung 75 mg oral Metoprolol und 0,8 mg sublingual Nitroglyzerin. Die Herzfrequenz während des Scans betrug 85/min bei Sinusrhythmus.
Der koronare Calcium-Score betrug 0.
Der Patient hatte ein linksdominantes Koronarsystem sowie normalen Ursprung und Verlauf der Koronararterien. Es wurden keine relevanten koronaren Atherosklerosen oder luminalen Stenosen festgestellt (Abbildung 1).
Abbildung 1.CT-Koronarangiographie zeigt normale Koronararterienanatomie ohne Hinweise auf signifikante Stenosen.
Die kardiale Magnetresonanztomographie wurde an einem 1,5-T Siemens Aera Scanner durchgeführt. Kurzachsenbilder zeigen Myokardödem in T2-gewichteten fettunterdrückten Aufnahmen sowie entsprechende nicht-ischämische späte Gadolinium-Anreicherung (LGE) in den mittleren ventrikulären anterior-anterolateralen und inferior-inferolateralen Segmenten des linken Ventrikels, vorwiegend subepikardial bis mittelmuskulär verteilt.
Das gleichzeitige Vorhandensein von Ödem und LGE unterstützt die Diagnose einer akuten Myokarditis statt eines ischämischen Infarkts.
In den PCCT-Bildern der verzögerten Phase nach 6 Minuten wurde visuell erkennbare späte Jod-Anreicherung in nicht-ischämischer Verteilung beobachtet. Die Anreicherung betraf die basalen und mittleren ventrikulären anterolateralen und inferolateralen Regionen, das inferiore Segment in subepikardialer bis mittelmuskulärer Verteilung sowie die apikalen inferioren und lateralen Segmente (Abbildung 2).
Abbildung 2.Elektrokardiogramm (EKG) während prospektiver sequentieller kardialer CT-Akquisition. Multimodaler Vergleich einer akuten Myokardschädigung von basal bis apikal in Kurzachsenbildern. Die erste Spalte zeigt PCCT-Bilder der verzögerten Phase nach 6 Minuten, die zweite Spalte entsprechende farbkodierte LUT-Karten, die dritte Spalte Jod-Karten und die vierte Spalte korrespondierende kardiale MRT-Bilder mit später Gadolinium-Anreicherung. Blaue Pfeile markieren Bereiche abnormaler myokardialer Jod-Anreicherung im PCCT und entsprechende nicht-ischämische Myokardschädigungen im CMR. Die Auffälligkeiten befinden sich überwiegend in den anterolateralen, inferolateralen und inferioren Segmenten des linken Ventrikels mit subepikardialer bis mittelmuskulärer Verteilung, was mit einer akuten Myokarditis übereinstimmt.
Das visuelle Muster der verzögerten Jod-Anreicherung zeigte abnormale myokardiale Gewebecharakteristika und unterstützte die Diagnose einer akuten Myokarditis.
Die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) wurde an einem 1,5-T Siemens Aera Scanner unter Verwendung des Kontrastmittels Gadovist durchgeführt. Das CMR-Protokoll umfasste cine b-SSFP-Bildgebung, T2-gewichtete Bildgebung, native T1- und T2-Kartierung, First-Pass-Perfusion, späte Gadolinium-Anreicherung sowie postkontrastive T1-Kartierung zur Beurteilung des extrazellulären Volumens (ECV).
Die CMR zeigte eine leicht reduzierte linksventrikuläre systolische Funktion mit einer LVEF von 45,4 %. Die linksventrikulären Volumina lagen im Normbereich, das Schlagvolumen war erhalten und die linksventrikuläre Myokardmasse normal. Größe und systolische Funktion des rechten Ventrikels waren erhalten mit einer RVEF von 52,2 %.
T2-gewichtete Bilder zeigten Myokardödeme in den basalen und mittleren ventrikulären anterolateralen und inferolateralen Segmenten sowie in den mittleren ventrikulären inferioren und teilweise anterioren Segmenten sowie im apikalen inferioren Segment, vorwiegend subepikardial bis mittelmuskulär verteilt (Abbildung 3).
Abbildung 3.Kardiales MRT bestätigt akute Myokarditis: Myokardödem und nicht-ischämische Schädigung
Nach Gabe von Gadolinium wurde pathologische späte Gadolinium-Anreicherung in denselben ödematösen myokardialen Segmenten beobachtet.
Parametrische Kartierung unterstützte die Diagnose weiter. Native T1-, T2- und ECV-Werte waren in den betroffenen lateralen myokardialen Regionen erhöht. Das ECV war in der basalen lateralen Wand und der mittleren ventrikulären lateralen Wand erhöht, während septale Werte im Normbereich lagen.
Insgesamt bestätigten die CMR-Befunde eine akute Myokarditis mit leicht reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion und milder diffuser Hypokinese.
Kommentare
Gibt es einen klinisch interessanten Aspekt des Falls zu diskutieren?
Welchen Unterschied machte photon-counting CT für den Patienten?
Dieser Fall unterstreicht den potenziellen diagnostischen Wert der photon-counting CT bei Patienten mit akutem Brustschmerz, erhöhten kardialen Biomarkern und elektrokardiographischen Veränderungen, die auf ein akutes Koronarsyndrom hindeuten.
Die verzögerte Aufnahme nach 6 Minuten ermöglichte die visuelle Beurteilung der myokardialen Jod-Retention. Die spektrale Rekonstruktion der verzögerten Phase mittels monoenergetischer Plus-Bilder und farbkodierter Jod-Karten verbesserte die Visualisierung der myokardialen Jodverteilung und ermöglichte die Charakterisierung des Myokardgewebes.
Fokal subepikardiale bis mittelmuskuläre Jodanreicherung wies auf abnormale myokardiale Gewebecharakteristika hin. Die Verteilung der verzögerten Jodanreicherung entsprach eng dem Ödem, der späten Gadolinium-Anreicherung sowie den erhöhten CMR-abgeleiteten ECV-Werten in den betroffenen myokardialen Segmenten.
Eine wichtige Einschränkung ist die zusätzliche Strahlenbelastung durch die verzögerte Phase der CT-Bildgebung. Dies ist besonders relevant bei jungen Patienten, bei denen die Strahlendosis sorgfältig gerechtfertigt und minimiert werden sollte.
Daher sollten verzögerte PCCT-Aufnahmen nicht routinemäßig bei allen Patienten mit Verdacht auf Myokarditis eingesetzt werden, sondern nur bei ausgewählten Fällen, bei denen der erwartete diagnostische Nutzen die zusätzliche Dosis überwiegt – etwa wenn eine CMR kontraindiziert ist, nicht verfügbar oder voraussichtlich nicht durchführbar ist.
PCCT könnte als umfassendes Erstlinienbildgebungsverfahren bei ausgewählten Patienten mit Verdacht auf Myokarditis und möglichem akutem Koronarsyndrom dienen. Seine inhärenten spektralen Fähigkeiten zusammen mit hoher räumlicher Auflösung ermöglichen einen schnellen Ausschluss obstruktiver Koronarerkrankungen sowie eine visuelle Charakterisierung des Myokards durch spektrale Bildgebung in der verzögerten Phase, monoenergetische Rekonstruktionen und Jod-Kartierung.
Diese Fähigkeiten unterstützen eine umfassende Beurteilung der Koronararterien bei gleichzeitiger Bereitstellung zusätzlicher Einblicke in myokardiale Gewebecharakteristika innerhalb einer einzigen Untersuchung.
Untersuchungsprotokoll
Detail | Wert |
|---|
Scanner | NAEOTOM Alpha.Peak |
Untersuchungsbereich | Herz |
Scan-Modus | QuantumPlus + HD (kombiniert spektral und HighRes) |
Scanlänge | 141 mm |
Scanrichtung | kranio-kaudal |
Scanzeit | 0,507 s |
Röhrenspannung | 140 kV |
IQ-Level | 100 |
Dosis-Modulation | CARE Dose4D |
CTDIvol | 17,5 mGy |
DLP | 245 mGy*cm |
Rotationszeit | 0,25 s |
Pitch | nicht anwendbar |
Schichtkolimation | 144 x 0,4 mm |
Schichtdicke | 0,4 mm |
Rekonstruktionsinkrement | 0,4 mm |
Rekonstruktionskernel | Qr44 Q4 |
keV-Level | 40 |
Spektrale Rekonstruktion | Monoenergetic Plus; Jod/Wasser-Dekomposition; Jod-Karten |
Herzfrequenz | '57/min (verzögert)' |
'Kontrastmittel' | 'Iomeron 400, 400 mg/mL' |
'Volumen' | '80 mL + 10 mL Kochsalzlösung Pacer + 30 mL Kochsalzlösung Chaser (für CCTA)' |
'Flussrate' | '5 mL/s' |
'Startverzögerung' | 'Bolus-Tracking ausgelöst bei 92 HU (CCTA), verzögerte Aufnahme erfolgt 6 Minuten nach Kontrastmittelgabe.' |
'Haftungsausschluss'
'Die hier beschriebenen Aussagen von Kunden von Siemens Healthineers basieren auf Ergebnissen, die im einzigartigen Umfeld des Kunden erzielt wurden. Da es kein „typisches“ Krankenhaus gibt und viele Variablen existieren (z.B. Krankenhausgröße, Fallmix, IT- bzw. Automatisierungsgrad), kann keine Garantie dafür übernommen werden, dass andere Kunden dieselben Ergebnisse erzielen.'
'Die hier genannten Produkte/Funktionen sind nicht in allen Ländern kommerziell verfügbar. Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert werden.'
