Dr. Mustafa Al-Gazzawi, Leitender Spezialist (Diagnostische Radiologie)
Dr. Thair S. Abdulla
, Leiter der Radiologie, Konsiliarradiologe
Mit freundlicher Genehmigung des Al-Ahli Krankenhauses, Doha, Katar. College of Medicine, QU Health, Qatar University, Doha, Katar
13. April 2026
Zusammenfassung
Die Dünndarmischämie bleibt besonders schwer früh zu diagnostizieren, wenn sie durch extrinsische mechanische Kompression und nicht durch Gefäßverschluss verursacht wird. Photon Counting Computed Tomography (PCCT) ermöglicht eine jodbasierten Perfusionsbewertung mit deutlich verbesserter spektraler Auflösung.
Fallvorstellung:
Eine 55-jährige Frau mit mehreren Begleiterkrankungen stellte sich mit akuten starken Schmerzen im Unterbauch und Erbrechen vor. Konventionelle Bildgebung zeigte einen Dünndarmverschluss in einem geschlossenen Schleifenmuster ohne eindeutigen Nachweis einer Ischämie. Die PCCT-Jod-Kartierung zeigte ein scharf abgegrenztes Segment ohne Jod-Anreicherung in einer distalen Ileumschleife, was auf einen Perfusionsverlust in diesem Segment hinwies. Eine dringende explorative Laparotomie identifizierte ein dichtes fibröses uterines Band, das eine vollständige Obstruktion und eine ischämische 40 cm lange Ileumschleife verursachte, die reseziert und primär anastomosiert werden musste.
Fazit:
Die PCCT-Jod-Kartierung ermöglichte die frühe Erkennung einer Darmischämie, als die Standard-CT keine Diagnose erlaubte. Dieser Fall unterstreicht den wachsenden Wert von PCCT in der Notfall-Bauchbildgebung.
Schlüsselwörter: Fibrotic bad, Darmischämie, Jod-Kartierung, Photon Counting CT
Einleitung
Dünndarmischämie ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit berichteten Sterblichkeitsraten von über 50 %, wenn die Diagnose verzögert wird. Frühe Symptome sind unspezifisch, und Laborwerte wie Leukozytose, Laktat und CRP können bis zu späten Stadien normal bleiben, was die klinische Erkennung erschwert. [1] Die konventionelle CT ist das erste diagnostische Verfahren, jedoch bleibt ihre Sensitivität im Frühstadium begrenzt und liegt manchmal nur bei 64 %, insbesondere bevor sich Mukosanekrose oder Pneumatosis entwickeln. [1]
Dual-Energy-CT (DECT) führte jodbasiertes Perfusionsmapping ein und verbesserte die Sensitivität bei früher Ischämie. [2] DECT-Detektoren sind jedoch weiterhin energieintegrierend und anfällig für Rauschen sowie reduzierte spektrale Präzision.
Photon Counting CT (PCCT) stellt einen bedeutenden technologischen Fortschritt dar. PCCT zählt einzelne Röntgenphotonen direkt und sortiert sie nach Energie, was eine höhere räumliche Auflösung, reduziertes elektronisches Rauschen und genauere Jodquantifizierung ermöglicht. [3] Dies macht PCCT besonders nützlich zur Erkennung subtiler Perfusionsveränderungen einschließlich früher Ischämie.
Fibrotische uterine Ursprungsbänder stellen eine äußerst seltene Ursache für Dünndarmverschluss und Ischämie dar. Beckenadhäsionen treten bei mehr als 50 % der Frauen nach Kaiserschnitt auf. [5] Berichte über uterine fibrotische Bänder, die eine geschlossene Schleifenischämie verursachen, sind jedoch äußerst selten.
Dieser Fall zeigt, wie PCCT-Jodkarten kritische Ischämien identifizierten, obwohl Standardbilder unklar erschienen.
Klinische Fallstudie 1
Eine 55-jährige Frau stellte sich in der Notaufnahme mit akuten starken Bauchschmerzen vor, die am selben Morgen begonnen hatten. Die Schmerzen waren kontinuierlich und überwiegend im Unterbauch lokalisiert, ohne Ausstrahlung. Sie berichtete über zwei Erbrechensanfälle und einen Stuhlgang am Tag der Vorstellung ohne begleitenden Durchfall. Es gab keine Vorgeschichte von Fieber, Dysurie, Hämaturie oder anderen Harnwegssymptomen. Sie beschrieb eine ähnliche aber selbstlimitierende Episode von Bauchschmerzen vor etwa zwei Monaten, die ohne medizinische Intervention abgeklungen war.
Die Patientin hatte mehrere chronische Begleiterkrankungen einschließlich Typ-2-Diabetes mellitus, ischämischer Herzkrankheit nach perkutaner Koronarintervention, Hypertonie, Dyslipidämie, Depression und Übergewicht. Sie war Nichtraucherin seit Geburt. Ihre regelmäßigen Medikamente umfassten Insulin, Ezetimib/Atorvastatin, Acetylsalicylsäure, Bisoprolol und Evolocumab. In ihrer Anamnese fanden sich ein Kaiserschnitt und eine laparoskopische Sleeve-Gastrektomie.
Bei der klinischen Untersuchung war die Patientin wachsam, aber aufgrund der Schmerzen mäßig belastet. Sie war hämodynamisch stabil ohne Schocksymptome. Die Bauchuntersuchung zeigte generalisierte Abwehrspannung und zentrale Druckschmerzhaftigkeit mit einem festen Unterbauch rechtsbetont. Laboruntersuchungen ergaben Kalium 3,2 mmol/L, Kreatinin 51 µmol/L, Harnstoff 2,7 mmol/L, Leukozytenzahl 12,9 × 10⁹/L, Hämoglobin 13,4 g/dL, C-reaktives Protein 1,5 mg/L und zufälligen Blutzucker von 159 mg/dL.
Die initiale nicht-kontrastierte CT des Abdomens zeigte leicht erweiterte flüssigkeitsgefüllte distale Ileumschleifen im Becken mit bis zu 2,2 cm Durchmesser sowie leichte Mukosadickenveränderung und assoziierte Mesenterialstauung. Diese Befunde ließen auf eine frühe vaskuläre Beeinträchtigung oder einen sich entwickelnden Dünndarmverschluss schließen. Zudem wurde eine kleine Menge freier Flüssigkeit im Becken festgestellt (Abb. 1).
Abb.1: Koronare CT-Aufnahme (ohne Kontrast) zeigte ein fibrotisches Band vom Uterusfundus aufwärts bis zur Übergangszone (blauer Pfeil) mit einem fokalen Segment des distalen Dünndarms mit frühen ischämischen Veränderungen (gelber Pfeil).
Kontrastmittelverstärkte CT von Abdomen und Becken mit oralem und intravenösem Kontrast zeigte vermehrte freie intraperitoneale Flüssigkeit. Oraler Kontrast beschränkte sich auf den proximalen Dünndarmbereich ohne Auffälligkeiten. Eine distale Dünndarmschleife im linken Unterbauch zeigte ausgeprägtes Wandödem und schlechte Anreicherung in arteriellen sowie venösen Phasen. Deutliche Mesenterialstauung um die betroffene Schleife herum. Fibrotisches Band vom Uterusfundus bis zur Übergangszone sichtbar. Keine Pneumatosis oder portale Venengase festgestellt. Offenbarer Truncus mesentericus superior und Vena mesenterica superior. Übergangspunkt unbestimmt.
Diese Befunde waren uneindeutig für eine Darmischämie. Die Diagnose lautete geschlossener Dünndarmverschluss mit vermuteter vaskulärer Beeinträchtigung wahrscheinlich sekundär durch Adhäsionen mit fortschreitenden Zeichen einer Darmischämie (Abb. 2).
Abb. 2: Koronare CT-Aufnahme (oral und IV Kontrast) zeigte ein fibrotisches Band (gelber Pfeil), das vom Uterusfundus (blauer Pfeil) aufwärts bis zur Übergangszone reicht.
Abb. 2: Sagittale CT-Aufnahme (oral und IV Kontrast) zeigte ein fibrotisches Band vom Uterusfundus aufwärts bis zur Übergangszone.
PCCT Jod-Kartierung zeigte ein 30–50 cm langes Segment des distalen Ileums mit vollständigem Fehlen der Jodanreicherung und einem scharf definierten Abbruch im Vergleich zu angrenzenden normal angereicherten Schleifen. Dieses Muster deutete stark auf einen schweren Perfusionsausfall trotz nicht-diagnostischer konventioneller CT-Befunde hin.
Abb. 4: Axiale PCCT-Aufnahme (links) (oral und IV Kontrast) Jod-Kartierung zeigte normale mukosale Jodanreicherung (gelber Pfeil). Axiale konventionelle CT-Aufnahme (rechts) (oral und IV Kontrast) zeigte schwache normale mukosale Kontrastaufnahme (gelber Pfeil).
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Abb. 5a: Vergleichende axiale Bilder zwischen Jod-Kartierungsbild und konventionellem CT-Bild. | Abb. 5b: Gelber Pfeil zeigt fokales Segment des Dünndarms ohne Jod-/Kontrastaufnahme; blauer Pfeil zeigt normale mukosale Anreicherung. |
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Abb.6a: Vergleichende koronare Bilder zwischen Jod-Kartierungsbild und konventionellem CT-Bild. | Abb.6b: Blauer Pfeil zeigt fokales Segment des Dünndarms ohne Jod-/Kontrastaufnahme; gelber Pfeil zeigt normale mukosale Anreicherung. |
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Abb.7a: Vergleichende sagittale Bilder zwischen Jod-Kartierungsbild und konventionellem CT-Bild. | Abb.7b: Gelber Pfeil zeigt fokales Segment des Dünndarms ohne Jod-/Kontrastaufnahme; blauer Pfeil zeigt normale mukosale Anreicherung. |
Die Patientin wurde einer dringenden explorativen Laparotomie unterzogen; es wurde eine große Menge seröser Peritonealflüssigkeit sowie eine ischämische Dünndarmschleife zentral innerhalb der Peritonealhöhle gefunden.
Ein dichtes fibröses Band vom rechten hinteren Uteruswandabschnitt zur hinteren Bauchwand nahe der rechten Fossa iliaca wurde identifiziert und verursachte einen vollständigen Dünndarmverschluss.
Das fibröse Band wurde durchtrennt und entfernt. Das beeinträchtigte Dünndarmsegment maß etwa 40 cm und befand sich ca. 1 Meter proximal zum Ileozäkalklappe-Anschlusspunkt. Trotz wiederholter Anwendung von warmem Kochsalzlösungsspülungen über 25 Minuten zeigte sich keine signifikante Verbesserung der Perfusion.
Daher wurde das nicht lebensfähige Segment reseziert gefolgt von einer Seiten-an-Seiten-Anastomose mittels linearem Klammernahtgerät durchgeführt. Die Klammernahtlinie wurde mit einer zweiten Nahtlage verstärkt. Ein Beckendrain wurde eingelegt. Der Eingriff verlief intraoperativ komplikationslos.
Postoperativ zeigte die Patientin allmähliche Besserung. Nasogastrische Sonde und Foley-Katheter wurden am ersten postoperativen Tag entfernt. Am zweiten postoperativen Tag entwich sie Wind; am dritten Tag erfolgte der erste Stuhlgang.
Während der Genesung entwickelte sie eine Brustinfektion, die pulmonologisch beurteilt und behandelt wurde; sie wurde am sechsten postoperativen Tag in stabilem Zustand entlassen.
Die makroskopische Untersuchung des Bandes ergab ein unregelmäßiges festes Gewebestück von 1,5 x 1 x 0,5 cm Größe. Die mikroskopische Untersuchung zeigte ein vaskularisiertes fibröses Gewebeband.
Diskussion
Dünndarmischämie bleibt eine der herausforderndsten abdominalen Notfälle für eine frühe Diagnose darzustellen. Die klinische Präsentation ist oft unspezifisch; Laborparameter zeigen begrenzte Sensitivität auf. Die konventionelle CT ist zwar essenziell aber häufig in frühen Stadien wenig sensitiv.
PCCT bietet erhebliche Vorteile durch seine Fähigkeit subtile Enhancements-Unterschiede zu erkennen sowie Jodkonzentrationen hochpräzise zu quantifizieren. Im Vergleich zu DECT bietet PCCT überlegene Energieauflösung, reduziertes Rauschen sowie verbesserte Kontrast-Rausch-Verhältnisse was zu besserer Visualisierung von Perfusionsanomalien der Darmwand beiträgt.
Während PCCT-Bilder unklar erschienen zeigten Jodkarten einen vollständigen Mangel an Anreicherung in einem erkrankten Segment was diagnostische Klarheit brachte. Diese rechtzeitige Erkennung ermöglichte eine dringende chirurgische Intervention wodurch Perforation und weitere Komplikationen verhindert wurden.
Fibrotische Bänder, die vom Uterus ausgehen, sind außergewöhnlich selten. Obwohl Beckenadhäsionen nach einem Kaiserschnitt häufig sind, sind fibrotische uterine Bänder, die eine strangulierende Obstruktion verursachen, nur spärlich dokumentiert.
Fazit
PCCT-Iod-Kartierung ermöglichte die frühzeitige Erkennung einer Dünndarmischämie, die sekundär durch ein seltenes fibrotisches Uterusbändchen verursacht wurde. Wenn herkömmliche CT unklar ist, bietet PCCT entscheidende diagnostische Einblicke durch präzise Bewertung der Darmperfusion.
Literaturverzeichnis
- Menke J. Diagnostische Genauigkeit der Multidetektor-CT bei akuter Mesenterialischämie. Radiology. 2010;256(1):93–101.
- Giraud R, Hetzel J, Bader H, et al. Beurteilung der Dünndarmischämie mittels Dual-Energy-CT-Iodkonzentration. Diagn Interv Imaging. 2025;106(4):126–134.
- Schwarz F et al. Photon-counting CT: abdominale Anwendungen. Br J Radiol. 2024.
- Shaheen NH et al. Photon-counting CT zur Diagnose von Darminfarkten. Radiol Case Rep. 2022;17(5):1674–1677.
- Attard JA, MacLean AR. Adhäsive Dünndarmobstruktion. Can J Surg. 2007;50(4):291–300.
