@Lili Száraz, @Samuel Dr. Beke, @Kristóf Nagy, Barnabás Baksa, MD, Péter Hegedűs, MD, PhD, Prof. Pál Maurovich-Horvat, MD, PhD
Medical Imaging Center, Semmelweis Universität, Budapest, Ungarn
29. Januar 2026
Anamnese
Ein 50-jähriger männlicher Patient stellte sich in der Notaufnahme (ED) mit massiver Hämoptyse, Dyspnoe und Brustschmerzen vor. Die Anamnese des Patienten umfasste mehrere kardiale Risikofaktoren und unerwünschte Ereignisse, darunter Hypertonie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, früheren Myokardinfarkt und Mitralklappenplastik. Auffällige Befunde bei der körperlichen Untersuchung waren Tachypnoe, spastische Atemgeräusche mit linksseitigen Krepitationen und schweißnasse Haut. Laborbefunde zeigten erhöhte Entzündungsmarker, hochsensitives Troponin T und D-Dimer-Spiegel. Aufgrund des hohen Verdachts auf eine Lungenembolie (PE) wurde eine gezielte Thorax-CT-Angiographie (CTA) durchgeführt, unter Verwendung einer EKG-gesteuerten Helixaufnahme im Standardauflösungs-Scanmodus, um die PE zu bestätigen und die Bronchialarterien zu beurteilen sowie eine mögliche Embolisationsbehandlung zu steuern.
Diagnose
Die mehrphasige Thorax-CTA bestätigte eine linksseitige PE, kompliziert durch eine Infarkt-Pneumonie (siehe Abbildung 2). Eine thrombolytische Therapie war nicht indiziert, wie in Absprache mit der Intensivstation entschieden wurde. Ebenso wurde eine Embolisation der Bronchialarterien als nicht notwendig erachtet, da die Hämoptyse auf die schwere Infarkt-Pneumonie zurückgeführt wurde. Eine empirische Antibiotikatherapie wurde eingeleitet und später auf eine Kombination aus Piperacillin-Tazobactam und Metronidazol eskaliert. Aufgrund signifikanter Hämoptyse wurde die Antikoagulation in reduzierter Dosierung verabreicht; dennoch blieben die Anti-Xa-Spiegel im therapeutischen Bereich. Die Thorax-CTA zeigte zusätzlich eine links-hiläre Raumforderung, die in die pulmonalen Äste des linken Unterlappens infiltrierte (siehe Abbildung 2), sowie eine kleinere, rundliche Läsion eng an das Perikard an der Basis der rechten Lunge angrenzend. Bei einer Nachuntersuchung nach einem Monat war die linksseitige Raumforderung verschwunden, während die rechtsseitige gutartige Läsion unverändert blieb. Bei einer Nachuntersuchung nach drei Monaten wurde keine Malignität festgestellt; die Atelektasen und Konsolidierungen zeigten Rückbildungszeichen, jedoch waren die segmentalen und subsegmentalen Emboli weiterhin sichtbar.
Abb. 1: Cinematic Volume Rendering Technique (cVRT)-Bild des Herzens (a) und gekrümmte multiplanare Rekonstruktionen der Koronararterien (b-d). (b) zeigt die rechte Koronararterie, (c) zeigt den linken Hauptstamm und die linke vordere absteigende Koronararterie (LAD), während (d) den linken Hauptstamm und die linke Zirkumflex-Koronararterie darstellt. Der Pfeil weist auf eine vollständige Myokardbrücke in der mittleren LAD hin. Beachten Sie die exzellente Darstellung der Koronararterien trotz hoher und unregelmäßiger Herzfrequenz (e).
Abb. 2: Koronare Maximum-Intensity-Projection-(MIP)-Aufnahme der pulmonalen Gefäße (a) zeigt einen Füllungsdefekt im unteren Teil der linken Pulmonalarterie. Volume Rendering Technique-(VRT)-Rekonstruktionen (b, c) zeigen die Verzweigung der pulmonalen Gefäße: In (b), einer Querschnittsansicht, ist der Füllungsdefekt in der linken Pulmonalarterie (Pfeil) sichtbar. In (c), einer schrägen Ansicht, ist der Embolus blau hervorgehoben, während auch die Konsolidierungen in der Lunge erkennbar sind (kleine Pfeile).
Kommentare
Während die Fähigkeit der Triple-Rule-Out-CT (TRO-CT), Erkrankungen in allen drei Gefäßgebieten auszuschließen (Lungenembolie, PE; Aortendissektion, AD; und koronare Herzkrankheit, CAD), nachgewiesen wurde [1], besteht in der Literatur noch eine Lücke bezüglich des klinischen Nutzens von TRO-CT. Araoz P.A. et al. fanden heraus, dass basierend auf anerkannten klinischen Risikoscores 65 % ihrer Patientenkohorte eine Abklärung für mindestens zwei von PE, AD oder CAD benötigten, was darauf hindeutet, dass ein großer Teil der Patienten von einem umfassenden Test wie TRO-CT profitieren würde [2], obwohl die mittlere Strahlendosis (23,8 ± 12 mSv; Bereich: 3,7–84,1 mSv) und der Kontrastmittelverbrauch (144,6 ± 31,2 mL; Bereich: 54–360 mL) stark variierten. Andererseits fanden Takx et al., dass TRO-CT bei geeigneten Patienten Aufenthaltsdauer und Kosten in der Notaufnahme reduzieren kann, jedoch kein Unterschied in der Diagnose von PE, AD oder CAD zwischen TRO-CT und Standardverfahren beobachtet wurde [3]. Derzeit empfehlen keine großen US-amerikanischen oder EU-Leitlinien routinemäßig TRO-CT als initialen Notfalltest bei unklaren akuten Brustschmerzen aufgrund begrenzter aktueller Vergleichsdaten. Dieser Fallbericht dient als Referenz und legt nahe, dass PCD-CT helfen kann, das TRO-CT-Paradigma wiederzubeleben.
In diesem Fall ermöglichte die gezielte Thorax-CTA den Einsatz einer TRO-CT-äquivalenten Methodik. Daher wurde die gesamte thorakale Aorta im Scanbereich eingeschlossen und das Timing so eingestellt, dass eine optimale Kontrastierung in Aorta und Pulmonalarterien erreicht wurde. Aufgrund der hohen räumlichen Auflösung des Photon-Counting-Detektors konnten auch die Koronararterien präzise beurteilt werden.
Die feine räumliche Auflösung (0,4 mm Schichtdicke) ermöglichte eine genaue Beurteilung der Koronararterien zum Ausschluss schwerer CAD (als Teil der Differenzialdiagnose bei Brustschmerzen) (siehe Abbildung 1). Der Einsatz fortschrittlicher Bildrekonstruktionsalgorithmen wie ZeeFree kombiniert mit der Vorschau-Funktion führte trotz hoher Herzfrequenzvariabilität zu nur geringfügigen Bewegungsartefakten in den Aufnahmen (Minimum: 86, Maximum: 158, Durchschnitt: 110). Detektorbasierte quantenspektrale Bildgebungsmöglichkeiten (Lungenanalyse-Rekonstruktion) ermöglichten eine beeindruckend schnelle Erkennung von Lungenperfusionsdefiziten durch PE und unterstützten weitere Therapieentscheidungen durch Herabstufung des Schweregrads der Erkrankung. Ein angemessenes Dosis-Längenprodukt (636 mGy*cm) wurde während der Thorax-CTA mit dem NAEOTOM Alpha.Prime CT-Scanner unter Verwendung eines optimierten Protokolls erreicht und diente als echte "one-stop-shop" TRO-CT-Untersuchung.
Untersuchungsprotokoll
Scanner | NAEOTOM Alpha.Prime |
|---|
Scanbereich | Thorax |
Scanmodus | QuantumPlus |
Scanlänge | 325,95 mm |
Scanrichtung | Kranio-kaudal |
Scanzeit | 4,881 s |
Röhrenspannung | 140 kV |
Effektive mAs | 281,15 mAs |
IQ-Stufe | 64 |
Dosis-Modulation | CARE Dose4D |
CTDIvol | 22,4 mGy |
DLP | 636 mGy*cm |
Rotationszeit | 0,25 s |
Pitch | 0,29 |
Schichtkolimation | 0,4 mm |
Schichtbreite | 57,60 mm |
Rekonstruktionsinkrement | 0,2 mm (Herz), 1 mm (Lunge) |
Rekonstruktionskernel | Bv44 (Herz), Qr40 (Lunge) |
keV-Stufe | 70 (Herz), 55 (Lunge) |
Spektrale Rekonstruktion | VMI, Lung Analysis, VNC, Iodine |
Herzfrequenz | 110 (Bereich: 86–158) |
Kontrastmittel | 350 mg/mL |
Volumen | 80 mL + 50 mL Kochsalzlösung |
Flussrate | 4,5 mL/s |
Startverzögerung | Bolus-Tracking ausgelöst bei 200 HU in der aufsteigenden Aorta |
Bilder: Mit freundlicher Genehmigung des Medical Imaging Center der Semmelweis Universität Budapest, Ungarn.
Literaturverzeichnis:
[1] Takakuwa K.M. und E.J. Halpern: Evaluation eines "Triple Rule-Out" Koronar-CT-Angiographie-Protokolls: Einsatz von 64-Slice CT bei Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risiko in der Notaufnahme mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom. Radiology 2008;248(2):438–46.
[2] Araoz P.A., et al.: Triple Rule Out CT in the Emergency Department: Klinisches Risiko und Ergebnisse (Triple Rule Out in the Emergency Department). Acad Radiol 2025;32(3):1297–1305.
[3] Takx R.A.P., et al.: Kostenvergleich im Krankenhaus zwischen Triple Rule-Out Computertomographie-Angiographie und Standardversorgung bei Patienten mit akutem Brustschmerz. J Thorac Imaging 2020;35(3):198–203.
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